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痛风门诊病历书写模板范文大全

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育状况：[婚育情况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[电话号码]

现住址：[详细地址]

二、主诉

反复关节疼痛[X]年，再发[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现第一跖趾关节疼痛，呈突然发作，疼痛剧烈，如刀割样，局部皮肤发红、皮温升高，伴轻度肿胀，活动受限。当时未予重视及诊治，疼痛约[X]天自行缓解。此后上述症状反复发作，累及双侧第一跖趾关节、踝关节、膝关节等多个关节，发作频率逐渐增加，由最初每年发作[X]次逐渐增至每年发作[X]次。每次发作持续时间也有所延长，最长可达[X]周。曾在当地医院就诊，查血尿酸升高（具体数值不详），诊断为“痛风”，给予秋水仙碱、非甾体抗炎药（具体药物及剂量不详）治疗后症状可缓解。

[X]天前，患者因大量饮酒及进食海鲜后，上述症状再次发作，以右侧第一跖趾关节为著，疼痛难忍，行走困难，自行服用秋水仙碱（[具体剂量]），症状缓解不明显，为进一步诊治来我院门诊。此次发作以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均每周饮用白酒[X]两或啤酒[X]瓶。饮食偏嗜肉类、海鲜，喜食动物内脏。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（六）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

（七）脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛。右侧第一跖趾关节明显红肿，皮温升高，压痛（+++），活动受限；双侧踝关节、膝关节轻度肿胀，压痛（+），活动尚可。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

（八）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

（一）实验室检查

1.血尿酸：[X]μmol/L（参考值：男性150-416μmol/L，女性89-357μmol/L）

2.血常规：白细胞计数[X]×10?/L（参考值：（4-10）×10?/L），中性粒细胞百分比[X]%（参考值：50-70%），血红蛋白[X]g/L（参考值：男性120-160g/L，女性110-150g/L），血小板计数[X]×10?/L（参考值：（100-300）×10?/L）。

3.肾功能：肌酐[X]μmol/L（参考值：男性53-106μmol/L，女性44-97μmol/L），尿素氮[X]mmol/L（参考值：2.9-7.5mmol/L）。

4.血沉：[X]mm/h（参考值：男性0-15mm/h，女性0-20mm/h）

5.C反应蛋白：[X]mg/L（参考值：＜10mg/L）

（二）影像学检查

1.关节X线片（右侧第一跖趾关节）：关节周围软组织肿胀，关节间隙未见明显狭窄，骨质未见明显破坏。

2.双肾超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离，双侧输尿管未见扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，腔内未见异常回声。

九、初步诊断

1.痛风（急性发作期）

2.高尿酸血症

十、诊断依据

（一）痛风（急性发作期）

1.患者有反复关节疼痛病史，发作特点为突然发作，疼痛剧烈，多累及第一跖趾关节，也可累及踝关节、膝关节等多个关节，发作常与饮酒、进食高嘌呤食物等诱因有关。

2.此次因大量饮酒及进食海鲜后