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2025最新医院医保基金使用情况自查自纠总结报告

在医疗保障制度不断完善的当下，医保基金作为老百姓的“救命钱”，其使用的合理性、合规性与安全性备受关注。我院高度重视医保基金的使用管理，于[自查自纠时间段]全面开展了医保基金使用情况自查自纠工作。此次自查自纠工作旨在深入排查医保基金使用过程中可能存在的问题，确保医保基金的合理、合规使用，维护医保基金的安全稳定运行，同时进一步提升医院的医保管理水平和医疗服务质量。

一、自查自纠工作开展情况

（一）组织保障

为确保自查自纠工作的顺利开展，我院成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，医保办、财务科、医务科、护理部、各临床科室主任等相关人员为成员的医保基金使用情况自查自纠工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查自纠工作的具体组织、协调和指导。同时，制定了详细的自查自纠工作方案，明确了工作目标、工作任务、工作步骤和工作要求，确保自查自纠工作有计划、有组织、有步骤地进行。

（二）宣传培训

为提高全体医护人员对医保基金使用管理重要性的认识，增强医保政策法规意识，我院组织开展了多层次、多形式的医保政策法规宣传培训活动。通过专题讲座、案例分析、线上学习等方式，对医保政策法规、医保服务协议、医保基金使用管理等方面的内容进行了系统培训。同时，在医院内部设置了医保政策宣传栏，张贴医保政策法规宣传海报，发放医保政策宣传手册，营造了良好的医保政策宣传氛围。据统计，此次宣传培训活动共举办专题讲座[X]场，参加培训人员达[X]人次，发放医保政策宣传手册[X]余份。

（三）全面自查

按照自查自纠工作方案的要求，我院组织各科室对医保基金使用情况进行了全面自查。自查内容涵盖了医保政策执行情况、医保服务协议履行情况、医疗服务行为规范情况、医保费用结算情况等多个方面。各科室对照自查内容，认真梳理医保基金使用过程中的各个环节，逐一排查可能存在的问题。在自查过程中，各科室共发现问题[X]个，并及时进行了整改。

二、医保基金使用基本情况

（一）医保收入情况

[自查自纠时间段]，我院医保总收入为[X]万元，其中城镇职工医保收入为[X]万元，城乡居民医保收入为[X]万元。与上一年度相比，医保总收入增长了[X]%，主要原因是随着医保政策的不断完善和医保覆盖面的不断扩大，我院就诊的医保患者数量有所增加。

（二）医保费用支出情况

[自查自纠时间段]，我院医保总支出为[X]万元，其中药品费用支出为[X]万元，占医保总支出的[X]%；检查检验费用支出为[X]万元，占医保总支出的[X]%；医疗服务费用支出为[X]万元，占医保总支出的[X]%。与上一年度相比，医保总支出增长了[X]%，主要原因是医保患者数量增加、医疗服务需求增长以及医疗技术进步等因素导致医疗费用上升。

（三）医保报销情况

[自查自纠时间段]，我院医保报销总人数为[X]人次，医保报销总金额为[X]万元，医保报销比例为[X]%。其中，城镇职工医保报销人数为[X]人次，医保报销金额为[X]万元，医保报销比例为[X]%；城乡居民医保报销人数为[X]人次，医保报销金额为[X]万元，医保报销比例为[X]%。与上一年度相比，医保报销总人数增长了[X]%，医保报销总金额增长了[X]%，主要原因是医保政策的不断完善和医保报销范围的不断扩大。

三、自查发现的主要问题

（一）医保政策执行方面

1.部分医护人员对医保政策法规的理解不够深入，存在医保政策执行不到位的情况。例如，在医保报销范围、报销比例等方面存在误解，导致医保费用报销不准确。

2.医保服务协议履行不够严格，存在超范围服务、分解收费、重复收费等违规行为。例如，在为医保患者提供医疗服务时，超出了医保服务协议规定的服务范围；将一个完整的医疗服务项目分解成多个小项目进行收费；对同一医疗服务项目进行重复收费等。

（二）医疗服务行为规范方面

1.部分医护人员医疗服务行为不够规范，存在过度检查、过度治疗、不合理用药等问题。例如，在为医保患者进行检查时，存在不必要的检查项目；在为医保患者进行治疗时，存在过度治疗的情况；在为医保患者用药时，存在不合理用药的现象，如使用高价药、超剂量用药等。

2.病历书写不规范，存在病历内容不完整、病历记录与实际医疗服务不符等问题。例如，病历中缺少必要的检查报告、诊断证明等资料；病历记录的医疗服务项目与实际提供的医疗服务项目不一致等。

（三）医保费用结算方面

1.医保费用结算管理不够严格，存在医保费用申报不准确、医保费用结算不及时等问题。例如，在申报医保费用时，存在虚报、瞒报医保费用的情况；在医保费用结算时，存在结算不及时的现象，导致医保患者的医保报销费用不能及时到账。

2.医保费用审核机制不够完善，存在医保费用审核不严格、医保费用审核标准不统一等问题。例如，在审核医保费用时，存在审核不认真、审核标准不明确的