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生殖科中医门诊病历模板范文大全

初诊病历

患者姓名：[姓名]

性别：女

年龄：[年龄]

婚育史：[结婚年限]，[孕次]产[产次]，[末次妊娠时间及结局]

就诊日期：[具体年月日]

主诉：婚后[X]年未避孕未孕。

现病史：患者自述结婚[X]年，夫妻同居，性生活正常，未采取任何避孕措施，但一直未能受孕。月经周期紊乱，时而提前，时而推后，经量时多时少，色暗红，有血块，经期伴有小腹冷痛，得热痛减。平时腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，夜尿频多。曾于外院行输卵管造影检查，提示双侧输卵管通而不畅；男方精液常规检查基本正常。

既往史：既往体健，无重大疾病史，无手术外伤史，无输血史。

个人史：生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好，工作压力较大，长期处于精神紧张状态。

家族史：家族中无遗传性疾病及生殖系统疾病史。

月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体年月日]。

带下史：带下量多，色白质稀，无异味。

妇科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，分泌物较多，色白。宫颈光滑，子宫后位，大小正常，活动可，无压痛。双侧附件区未触及明显包块，轻压痛。

中医望、闻、问、切：面色晦暗，精神萎靡，形体适中。舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细无力。

辨证分析：患者肾阳不足，命门火衰，不能温煦胞宫，导致宫寒不孕。肾阳亏虚，气化失常，水湿内停，故见带下量多、色白质稀；腰为肾之府，肾阳不足，腰府失养