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调解申请书模版

调解申请书

当事人姓名，性别，年龄，

民族，职业，单位或住址，法人

及法定代表人姓名和职务。

纠纷事实及申请事项：

特申请人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）

登记日期年月日

民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别：编号：

当事人姓名，性别，年龄，

民族，职业，单位或住址，法人

及法定代表人姓名和职务。

纠纷简要情况：，

经调解，于年月日达成如下协议：

协议履行情况：

因调解不成：于年月日告知当事人

因，

修改润色代笔文章撰写。

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