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XX中心小学师生员工健康状况登记表
（师生员工一人一卡）
部门：班级：
姓名性别籍贯
联系方式家庭地址
（手机）（注明所在镇街）
个人及家属近期是否曾个人及家属是
个人及家属是
与进出XX市、XX市、XX否出国出境
否省外返X
市、XX市以及境外人员(注明是否及
（注明返X时
接触（注明接触时间）出入的国家与
间及省份）
返X时间)
近14天是否有发烧、近14天是否与有发热
乏力、干咳等症状等症状的病例接触
2.82.92.102.112.122.132.14
近14天
体温2.152.162.172.182.192.202.21
开学后健康
情况跟踪
备注：
1.师生一人一卡（含临聘人员），开学前两周每日跟踪，作为返校重要依据。省外、
境外返X师生需再附上“健康监测卡”，便于学校开学后健康情况跟踪。
2.春季开学后，师生健康情况登记表由学校自行存档并进行动态管理。
3.省外、境外返X时间计算：从到达XX之日算起。
4.家属只统计居住在一起的。
中心小学师生员工个人健康信息承诺书
姓名年级/班级（岗位）
性别手机号码
师生员工或其监护人承诺：
1.本人及其家庭成员没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例；
2.本人及其家庭成员没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；
3.本人及其家庭成员过去14天没有与来自疫情重点地区（国内疫情中高风险
地区、境外）人员有密切接触；
4.本人及其家庭成员过去14天没有去过疫情重点地区（国内疫情中高风险地
区、境外）；
5.本人及其家庭成员没有被集中医学隔离观察或留观后已解除医学观察；
6.目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。
如存在以上任意一种情况，请详细说明接受健康管理、医治、相关健康检测情
况：
本人及其家庭成员对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引
起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：学生家长签名：
年月日
中心幼儿园师生员工健康状况登记表
（师生员工一人一卡）
部门：班级：
姓名性别籍贯
联系方式家庭地址
（手机）（注明所在镇街）
个人及家属近期是否曾个人及家属是
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