医师定期考核表格模板.docVIP

附件1

医师定时考评表（通常程序）

医师基础信息

姓名

性别

照

片

专业技术职务

医师资格证书号

医师执业证书号

此次考评医师执业类别执业开始时间:年月

执业注册所在医疗、预防、保健机构名称:

完成政府指令性任务情况:合格□不合格□

在工作中推广应用成熟医疗技术情况:合格□不合格□

考评信息

考评周期:年月至年月

考评完成时间:年月日

考评机构名称:

简易程序通常程序

考评意见

工作成绩

完成工作数量合格□不合格□

完成工作质量合格□不合格□

其她:

医师执业机构（公章）

年月日

考评意见

职业道德

测试结果:合格□不合格□

医师执业机构（公章）

年月日

业务水平

测试方法:

测试结果:合格□不合格□

医师定时考评机构（公章）

年月日

考评结果

对工作成绩和职业道德复核意见:合格□不合格□

考评结论:合格□不合格□

医师定时考评机构（公章）

年月日

备注

注:1、在选定□