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不典型孤独症病历书写范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[X岁X月]

籍贯：[具体籍贯]

民族：[民族]

职业：无（儿童）

婚姻状况：未婚

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

二、主诉

语言发育迟缓伴社交障碍[X]年。

三、现病史

患儿自出生后家长即发现其对外界反应较同龄儿迟钝，呼唤其名字常无反应，眼神交流少。约1岁时，同龄儿童开始咿呀学语，患儿仍无明显发声，对周围环境中的声音缺乏兴趣，如电视声、玩具声等常不能吸引其注意力。1岁半时仍不能有意识地叫“爸爸”“妈妈”，且对父母的拥抱、亲昵等行为无明显情感回应，很少主动与家人进行眼神对视。

2岁时，患儿仍不会说简单的词语，不能用语言表达自己的需求，常以哭闹、拉大人的手等简单方式来表达。在与其他小朋友玩耍时，从不主动参与，总是独自玩耍，对其他小朋友的呼唤和邀请无动于衷，缺乏与他人分享玩具、游戏等社交互动行为。

随着年龄增长，患儿的语言发育迟缓情况愈发明显，到3岁时，仅能说少量简单的叠词，如“饭饭”“水水”，且发音不清晰，语句表达能力严重落后于同龄儿童。在幼儿园中，不能遵守集体规则，不参与集体活动，常独自在角落发呆或摆弄自己的手指。对老师的指令充耳不闻，目光经常游离，难以集中注意力。

日常生活中，患儿存在明显的刻板行为。喜欢反复排列玩具，如将积木排成一排，若被打乱则会哭闹不止，一定要重新排列整齐。走路时喜欢沿着固定的路线，若路线改变会表现出极度的不安和抗拒。还经常出现拍手、摇晃身体等重复动作，且频率较高。

近1年来，家长发现患儿对某些物品表现出过度的依恋，如一直抱着一个破旧的小毯子，无论睡觉、外出都不离手，若强行拿走则会出现激烈的情绪反应，如尖叫、踢打等。同时，患儿对环境的变化非常敏感，如家中家具位置的改变、灯光亮度的变化等，都会让其感到烦躁不安，甚至出现情绪失控的情况。

四、既往史

1.出生史：患儿为足月顺产，母亲孕期无特殊疾病史，无服药史，无放射线接触史。出生时体重[X]kg，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。

2.喂养史：母乳喂养至[X]个月，添加辅食过程顺利，无挑食、偏食等情况。

3.生长发育史：抬头、翻身、坐、爬、站、走等大运动发育基本正常，但精细运动发育稍落后，如2岁时仍不能很好地用手拿笔涂鸦，不会自己穿脱简单的衣物。

4.预防接种史：按计划进行预防接种，无不良反应。

5.疾病史：既往体健，无重大疾病史，无外伤、手术史，无输血史。无高热惊厥史，无抽搐发作史。

五、个人史

患儿系第一胎第一产，出生后由父母及祖父母共同抚养。家庭环境相对封闭，父母工作较忙，陪伴患儿时间有限，祖父母主要负责照顾患儿的日常生活，与患儿的互动交流方式较为单一。患儿平时主要在家中活动，较少与外界接触。

六、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史，无精神疾病史。父母非近亲结婚。

七、体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃

-脉搏：90次/分

-呼吸：22次/分

-血压：90/60mmHg

-身高：[X]cm

-体重：[X]kg

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体欠合作。

2.头面部：头颅大小形态正常，无畸形，头发乌黑浓密，分布均匀。眼裂大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如。双耳外形正常，无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无流涕。口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，双侧扁桃体无肿大。

3.颈部：颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

4.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢关节活动自如，无红肿、压痛，肌力、肌张力正常。双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

7.神经系统：患儿对检查不配合，不能完成复杂的神经系统检查。浅反射存在，深反射正常，未引出病理反射。

八、专科检查

1.精神状态：患儿进入诊室后，目光游离，不与医生进行眼神接触，对周围环境漠不关心，独自在角落摆弄自己的衣角。

2.语言能力：仅能说少量简单叠词，如“抱抱”“糖糖”，发音不清晰，不能用完整的句子表达自己的想法和需求。对他人的语言指令理解能力差，如医生说“把玩具递给我”，患儿无反应。

3.社交互动：当医