护理不良事件安全管理.pptVIP

Safety关于护理不良事件安全管理第1页，共35页，星期日，2025年，2月5日患者安全国内外现状文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。第2页，共35页，星期日，2025年，2月5日患者安全的国际趋势—美国据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。第3页，共35页，星期日，2025年，2月5日每年约44,000－98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)国家花费:290－380亿美元/年美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。患者安全的国际趋势—美国第4页，共35页，星期日，2025年，2月5日英国住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850000件，英国由此而发生的费用一年达20亿英镑，卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。英国政府在2001年7月成立国家病患安全机构负责全国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。患者安全的国际趋势—英国第5页，共35页，星期日，2025年，2月5日患者安全的国际趋势澳大利亚卫生保健质量研究报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。总之，美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。第6页，共35页，星期日，2025年，2月5日患者安全国内现状我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡构成严重的不良反应者占13%。第7页，共35页，星期日，2025年，2月5日《护士条例》于2008年1月23日经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总理签署第517号国务院令公布，自2008年5月12日起施行。第8页，共35页，星期日，2025年，2月5日与?“护理安全管理”相关的文献总量年度变化规律图由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！第9页，共35页，星期日，2025年，2月5日护理安全管理的认识安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。第10页，共35页，星期日，2025年，2月5日护理安全的内涵包含两层含义:一：护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全;二：是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理记录,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。第11页，共35页，星期日，2025年，2月5日护理不良事件:是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。第12页，共35页，星期日，2025年，2月5日①提高医务人员对患者识别的警惕性②提高病房与门诊用药的安全性③建立完善医务人员与患者的有效沟通④严格防止手术患者手术部位错误发生⑤遵循感染的发生与医疗废弃物的规定⑥鼓励主动报告医疗不良事件⑦建立实验室“急危值”报告制⑧防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生－－都与护士相关患者安全8大目标(2005年WHO世界患者安全联盟提出)第13页，共35页，星期日，2025年，2月5日发生护理差错的类别给药错误1操作失误2发生压疮3管路脱出4病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等6第14页，共35页，星期日，2025年，2月5日案例分析：深圳孕妇感染事件开庭：

46人索赔两千万手术切口感染表现：共手术292例，发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结