病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案.docxVIP

病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写可以随意涂改，只要不影响内容的可读性即可

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.24

D.48

3.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.24

D.48

4.下列哪项不属于现病史内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.既往曾经患过的疾病

5.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

6.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

7.病案首页中，“主要诊断”是指（）

A.患者本次住院过程中所患的所有疾病中最严重的疾病

B.患者本次住院过程中所患的所有疾病中花费最多的疾病

C.经综合治疗后病情得到明显改善的疾病

D.对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病

8.病案首页中，“入院病情”分为（）

A.2种

B.3种

C.4种

D.5种

9.病案首页中，“出院诊断”不包括（）

A.主要诊断

B.其他诊断

C.并发症诊断

D.门诊诊断

10.下列关于抢救记录的说法，正确的是（）

A.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记

B.抢救记录应详细记录病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等

C.抢救记录不需要注明执行时间

D.抢救记录可以使用缩写和简化字

11.病历中关于过敏史的记录，以下哪种表述正确（）

A.“无药物过敏史”

B.“未发现药物过敏”

C.“曾有药物过敏情况，但记不清了”

D.“好像对某种药过敏”

12.病程记录中，上级医师查房记录至少（）天记录一次。

A.1

B.2

C.3

D.4

13.手术同意书应由（）签署。

A.患者本人或其授权委托人

B.患者家属

C.患者单位领导

D.医院科室主任

14.病案首页中，“手术及操作名称”应按照（）填写。

A.医生的习惯称呼

B.《手术操作分类编码》

C.患者的理解

D.科室内部规定

15.下列哪种情况不属于病历书写中的不规范行为（）

A.字迹清晰、工整

B.随意添加或删除内容

C.使用未经批准的自造简化字

D.重要内容未签名

二、多项选择题（每题3分，共30分）

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

2.入院记录的内容包括（）

A.一般项目

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.个人史、婚育史、家族史

3.病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.所采取的诊疗措施及效果

E.向患者及其近亲属告知的重要事项

4.下列属于手术记录内容的有（）

A.手术日期、时间、术前诊断、术中诊断

B.手术名称、手术者及助手姓名

C.麻醉方式、麻醉者

D.手术经过、术中出现的情况及处理

E.术后注意事项

5.病案首页填写时，“其他诊断”是指（）

A.除主要诊断以外的其他疾病诊断

B.本次住院期间所患的所有疾病诊断

C.并发症和合并症

D.入院时已存在但未治疗的疾病

E.住院期间新发生的疾病

6.以下哪些情况需要在病历中详细记录（）

A.患者拒绝检查、治疗

B.患者要求出院

C.发生医疗纠纷

D.进行特殊检查、特殊治疗

E.输血、使用自费药品

7.病历书写中，对于日期和时间的记录要求有（）

A.年、月、日、时、分均应记录

B.采用24小时制记录

C.日期和时间可以使用缩写

D.记录时间应精确到分钟

E.手术、抢救等重要时间应精确到秒

8.下列关于病案首页填写规范的说法，正确的有（）

A.首页内容应与病历内容一致

B.各项信息应填写完整、准确

C.诊断名称应使用规范的疾病名称

D.手术及操作编码应按照相关标准填写

E.可以随意涂改首页内容

9.病程记录中，日常病程记录的频率要求根据患者病情而定，以下说法正确的是（）

A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次

B.对病重患者