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病历书写规范试题及参考答案

一、单选题（每题2分，共40分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，这种说法错误，复写病历资料不能使用圆珠笔，应使用蓝黑墨水、碳素墨水。

2.门诊病历书写中，首次就诊病历记录应在（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.3小时内

答案：A。门诊病历书写中，首次就诊病历记录应即时完成。

3.住院病历一般应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。住院病历一般应在患者入院后24小时内完成。

4.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.既往所患疾病

答案：D。既往所患疾病属于既往史内容，不属于现病史。现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等。

5.主诉的书写要求，下列哪项不正确（）

A.指出主要症状或体征

B.描述症状/体征持续时间

C.文字精练

D.可以使用诊断术语

答案：D。主诉不能使用诊断术语，应指出主要症状或体征，描述症状/体征持续时间，文字要精练。

6.下列关于个人史的描述，错误的是（）

A.社会经历

B.职业及工作条件

C.习惯与嗜好

D.月经史

答案：D。月经史属于个人史中的女性特殊部分，应单独列出。个人史一般包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好等。

7.体格检查时，应按照（）的顺序进行。

A.头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、肛门、外生殖器、神经系统

B.头、颈、胸、腹、四肢、脊柱、肛门、外生殖器、神经系统

C.头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、外生殖器、肛门、神经系统

D.头、颈、胸、腹、四肢、脊柱、外生殖器、肛门、神经系统

答案：A。体格检查时，应按照头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、肛门、外生殖器、神经系统的顺序进行。

8.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.4

B.6

C.8

D.12

答案：C。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。

9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，住院患者每天至少应有（）次病程记录。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A。日常病程记录一般情况下，住院患者每天至少应有1次病程记录。

10.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

11.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应在查房后（）小时内完成。

A.4

B.6

C.8

D.24

答案：D。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应在查房后24小时内完成。

12.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.会诊意见应明确、具体

D.会诊记录可以由会诊科室的进修医师书写，不必经会诊医师审阅签名

答案：D。会诊记录应由会诊医师本人书写，不得由进修医师书写而不经过会诊医师审阅签名。会诊记录应另页书写，会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，会诊意见应明确、具体。

13.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。

14.术后首次病程记录应在术后（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.3小时内

答案：A。术后首次病程记录应在术后即时完成。

15.出院记录应在患者出院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。出院记录应在患者出院后24小时内完成。

16.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

17.下列关于病历排列顺序的描述，正确的是（）

A.住院病历首页、出院记录、入院记录、