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护理压疮评估
演讲人：
日期:
目录
02
评估流程规范
01
压疮基本概念
03
风险因素分析
04
压疮分期标准
05
预防措施要点
06
护理干预流程
01
压疮基本概念
压疮定义与分类
压疮定义
压疮分类
压疮是指皮肤或皮下组织在长时间受压或受到压力、剪切力等作用下，引起的局部损伤。损伤可表现为皮肤破损、水泡、溃疡等，且易感染。
根据压疮的损伤程度和临床表现，可分为以下四类：Ⅰ度压疮（皮肤完整性受损，出现红斑）、Ⅱ度压疮（皮肤破损，涉及表皮或真皮）、Ⅲ度压疮（皮肤破损，涉及皮下组织）和Ⅳ度压疮（皮肤及组织全层坏死）。
常见发生部位
骶尾部、足跟和肘部等突出部位；
仰卧位
肩峰、髋部和膝关节内外侧等；
侧卧位
前额、下巴、膝盖和脚尖等；
俯卧位
坐骨结节和足跟等。
坐位
危害与临床意义
压疮不仅给患者带来疼痛和不适，还可导致感染、败血症等严重并发症，甚至危及患者生命。同时，压疮还会增加医疗成本和护理负担。
危害
压疮的预防和护理是临床护理工作的重要组成部分，通过科学的评估和预防措施，可有效降低压疮的发生率，提高患者的生活质量。同时，对于已发生的压疮，及时正确的处理和治疗也是减少并发症、加速康复的重要手段。
临床意义
02
评估流程规范
初步检查准备
了解患者基本信息
包括年龄、性别、基础疾病、用药情况等。
01
清洗患者皮肤
用温水和中性肥皂清洗，确保皮肤干净无污垢。
02
准备评估工具
选择适当的压疮风险评估工具，如Braden量表、Norton量表等。
03
皮肤状态检查步骤
观察皮肤颜色
评估皮肤弹性
触摸皮肤感觉
检查压疮易发部位
注意有无红斑、苍白或发绀等异常表现。
检查患者皮肤的温度、湿度和硬度，是否有疼痛或麻木感。
轻轻捏起皮肤，观察其回弹速度及形状变化。
重点关注骨突处、长期受压部位及摩擦力较大的区域。
风险评估工具使用
选择合适的评估工具
根据患者病情和实际情况选择合适的压疮风险评估工具。
02
04
03
01
分析评估结果
将各项评分进行汇总，确定患者压疮风险等级，并制定相应的预防措施。
量化评估指标
按照评估工具的要求，对患者各项风险指标进行量化评分。
定期评估
根据患者情况，制定定期评估计划，以便及时调整预防措施和护理方案。
03
风险因素分析
患者内在风险因素
患者感知和移动能力受限，无法自主调整体位，导致压疮风险增加。
感知和移动能力受限
皮肤弹性差、干燥、营养不良或水肿等情况，增加压疮发生的风险。
皮肤状况
血液循环不良，导致皮肤和组织缺氧，降低对压力的耐受性。
血液循环
外部环境影响因素
压力
长时间处于固定姿势或受到持续压力，会增加压疮发生的风险。
01
摩擦力
移动患者时，床单、衣物等与皮肤产生摩擦，容易损伤皮肤。
02
剪切力
身体在移动过程中，不同部位受到的力不同，导致皮肤组织变形和破损。
03
高危人群综合判断
疾病状况
瘫痪、意识障碍、大小便失禁等患者，压疮风险较高。
03
营养不良或肥胖的患者，皮肤抵抗力降低，压疮风险增加。
02
营养状况
年龄
老年人皮肤弹性差，皮下脂肪萎缩，容易出现压疮。
01
04
压疮分期标准
Ⅰ期特征与识别
皮肤完整，但出现压之不褪色的红斑。
局部皮肤红肿、发硬、疼痛或麻木。
通过用手指轻压红斑，观察红斑是否消退来判断是否为压疮。
Ⅰ期压疮的定义
皮肤表现
判别方法
Ⅱ期至Ⅳ期表现
Ⅱ期压疮
表皮或真皮受损，出现水泡或浅表性溃疡，但皮下组织未暴露。
Ⅲ期压疮
全层皮肤受损，皮下组织暴露，但肌肉、肌腱或骨组织未暴露。
Ⅳ期压疮
全层皮肤和组织受损，肌肉、肌腱或骨组织暴露，甚至可见骨骼。
判别方法
根据压疮的深度、范围和组织受损程度进行分期。
评估全身情况
全面了解患者全身状况，包括营养状况、感知能力、活动能力等。
个性化护理计划
根据患者的实际情况，制定个性化的压疮护理计划。
创面处理
对于不可分期的压疮，应特别注意创面的清洁和消毒，避免感染。
监控与评估
定期评估压疮的情况，及时调整护理计划和措施。
不可分期处理原则
05
预防措施要点
体位变换频率标准
根据患者情况确定翻身频率，一般至少每2小时翻身一次，避免长时间保持同一姿势。
定时翻身
翻身时应使患者身体与床面成30-45度角，以减轻局部压力。
翻身角度
翻身时需保持患者身体平稳，避免拖、拉、推等动作，以免损伤皮肤。
翻身方法
减压装置应用策略
定期检查减压装置
定期检查减压装置是否完好，有无漏气、变形等情况，确保其有效性。
03
使用减压装置时需确保其紧贴患者身体，避免皱褶和空隙，以免影响减压效果。
02
减压装置使用方法
选用合适的减压装置
如气垫床、减压床垫、海绵垫等，可有效降低局部压力。
01
皮肤护理操作规范
保持皮肤清洁
每天用温水和中性肥皂清洗患者皮肤，保持皮肤清洁干燥。
01
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