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耳石症中医病历模板范文大全

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育情况：[婚育情况]

就诊日期：[具体日期]

就诊科室：中医内科

一、主诉

反复发作性眩晕伴恶心呕吐[X]年，加重[X]天。

二、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现眩晕，自觉天旋地转，不敢睁眼，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无耳鸣、听力下降，无头痛、肢体活动障碍等不适。上述症状持续约[X]分钟后自行缓解，但此后眩晕症状反复发作，发作频率不定，有时数月发作一次，有时一月发作数次，多于体位改变时发作，如起床、躺下、翻身等。曾于当地医院就诊，行头颅CT、MRI等检查未见明显异常，诊断为“耳石症”，给予复位治疗后症状可缓解，但仍有复发。

[X]天前患者因劳累后上述症状再次发作，较前加重，眩晕持续时间延长至[X]小时，伴恶心、呕吐频繁，无法进食，遂来我院就诊。发病以来，患者精神差，睡眠欠佳，饮食减少，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会进行。

四、个人史

生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，饮食均衡。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。

六、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

神志清楚，精神差，面色苍白，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部五官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性。

8.神经系统

神志清楚，言语流利，对答切题，记忆力、计算力、定向力正常。颅神经检查未见异常，四肢感觉、运动正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阳性。

八、辅助检查

1.耳科检查

耳镜检查：双侧外耳道通畅，鼓膜完整，标志清晰。

眼震电图：患耳向地性眼震，符合耳石症表现。

2.影像学检查

头颅CT：未见明显异常。

颈椎X线片：颈椎生理曲度变直，未见骨质增生及椎间隙变窄等异常。

九、中医诊断

1.病名：眩晕

2.证型：气血亏虚证

十、西医诊断

耳石症

十一、辨证分析

患者以眩晕为主症，结合其病史、症状及体征，辨证为气血亏虚证。患者久病体虚，气血不足，清窍失养，故见眩晕；气血亏虚，不能上荣于面，故面色苍白；脾胃虚弱，运化失常，故恶心、呕吐，饮食减少；气血不足，心神失养，故精神差，睡眠欠佳。舌淡苔白，脉细弱均为气血亏虚之象。

十二、治疗原则

补气养血，健脾安神。

十三、方药

归脾汤加减。

党参15g白术12g黄芪20g当归12g茯神15g远志10g酸枣仁15g木香6g龙眼肉12g炙甘草6g天麻10g钩藤15g（后下）葛根15g

7剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

十四、针刺治疗

1.选穴

百会、风池、脾俞、胃俞、足三里、三阴交、神门。

2.操作方法

常规消毒后，选用0.30mm×40mm毫针，百会平刺0.5-0.8寸，风池向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，脾俞、胃俞斜刺0.5-0.8寸，足三里直刺1-1.5寸，三阴交直刺1-1.2寸，神门直刺0.3-0.5寸。得气后行平补平泻手法，留针30分钟，每日1次。

十五、推拿治疗

1.头部推拿

患者取仰卧位，医者用双手拇指指腹自印堂穴开始，沿眉弓向两侧分推至太