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恶性肿瘤患者主任医师查房记录范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

入院日期：[入院日期]

入院诊断：[初步诊断，如“右肺癌伴纵隔淋巴结转移”]

目前科室：[所在科室，如“肿瘤科”]

床号：[床号]

住院号：[住院号]

二、病例汇报

（一）管床医师汇报

患者因“[主要症状，如咳嗽、咳痰伴咯血1月余]”入院。患者于1月前无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，伴少量白色黏痰，偶有痰中带血，无发热、胸痛、胸闷、气促等不适。在当地医院行胸部CT检查提示“右肺上叶占位性病变，考虑肺癌可能”，为进一步诊治收入我科。

既往史：有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无药物及食物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟1月；少量饮酒。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞7.5×10?/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L；凝血功能正常；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）25ng/ml，糖类抗原125（CA125）50U/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）20ng/ml。胸部增强CT提示：右肺上叶占位性病变，大小约4cm×3cm，边界不清，呈分叶状，可见毛刺征，纵隔内见肿大淋巴结，考虑转移可能。纤维支气管镜检查及病理活检提示：右肺上叶鳞状细胞癌。

目前治疗方案：入院后给予止咳、止血等对症支持治疗，同时完善相关检查，评估患者病情，待结果回报后制定下一步治疗方案。

（二）责任护士汇报

患者入院后生命体征平稳，睡眠、饮食尚可，情绪较焦虑，对疾病的治疗及预后存在担忧。目前患者咳嗽症状较前有所减轻，痰中带血次数减少。已对患者进行了健康宣教，包括疾病相关知识、治疗方案、注意事项等，患者表示理解，但仍希望能得到更多的治疗信息。

三、主任医师查房情况

（一）再次询问病史及查体

主任医师详细询问了患者的症状变化情况，包括咳嗽的频率、咳痰的性状、咯血的量及颜色等，患者表示目前咳嗽较前减轻，咳痰量减少，咯血仅为偶尔痰中带血丝。主任医师还询问了患者的饮食、睡眠及大小便情况，患者均表示正常。

随后，主任医师对患者进行了全面的体格检查，重点检查了肺部体征。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，与入院时查体情况一致。触诊双侧颈部、锁骨上及腋窝淋巴结未触及肿大。

（二）分析病情

主任医师指出，根据患者的临床表现、辅助检查结果，目前诊断右肺上叶鳞状细胞癌伴纵隔淋巴结转移明确。患者有高血压病史，但血压控制良好，目前肝肾功能、血常规等指标基本正常，无明显手术禁忌证，但考虑到纵隔淋巴结转移情况，手术治疗需谨慎评估。

对于肿瘤标志物，CEA、CA125及NSE等指标升高对肺癌的诊断有一定的提示作用，但不能单纯依靠肿瘤标志物来判断病情的严重程度及预后。这些指标可用于治疗过程中的动态监测，观察治疗效果。

胸部增强CT显示右肺上叶占位边界不清、分叶状及毛刺征等表现，高度提示恶性肿瘤。纵隔内肿大淋巴结考虑转移可能，但最终确诊还需进一步检查，如纵隔镜检查或超声支气管镜引导下针吸活检（EBUS-TBNA）。

（三）讨论治疗方案

1.手术治疗

主任医师分析，手术是肺癌治疗的重要手段之一，但对于该患者，纵隔淋巴结转移情况是手术的关键考量因素。如果纵隔淋巴结为N1期（同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯），手术切除原发肿瘤及清扫淋巴结可能是可行的，有可能达到根治的目的。但如果为N2期（同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移）或N3期（对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移），手术的风险及难度增加，且术后复发转移的可能性较大。目前需要进一步明确纵隔淋巴结的分期，再决定是否适合手术治疗。

建议尽快完善EBUS-TBNA检查，获取纵隔淋巴结的病理诊断，以指导后续治疗。

2.化疗

如果患者不适合手术或手术后需要辅助治疗，化疗是重要的治疗方法。对于肺鳞癌，常用的化疗方案为含铂双药方案，如顺铂联合吉西他滨、顺铂联合紫杉醇等。化疗可以杀死肿瘤细胞，