护理文书：病室交班报告PPT教学课件.pptx

项目十病室交班报告

项目十病室交班报告

本病室的护理工作动态、患者的流动情况、患者的病情和需要交代的事宜。

认识临床案例及文书范例

01

1

个案例

一个文书范例

应该如何书写病室的交班报告？

2011年3月10日，本病室转出患者情况：9时，2床甲状腺腺瘤患者王×出院；10时，18床直肠癌术后患者刘×转肿瘤科治疗；15时，22床李×行胃穿孔修补术后发生中毒性休克，经抢救无效于15时50分死亡。

转入患者情况：患者张×因左侧肛周脓肿，肿痛1周于12：30急诊入科。遵医嘱给予二级护理，禁食水，进行术前准备，备皮，奴夫卡因皮试（-）。定于15：00在骶麻下行肛周脓肿一次性根除术，手术顺利。于17：00术毕回科，测血压100/60mmHg，脉搏86次/分，液体输入顺利，无不良反应，伤口包扎好，外观无渗出。患者未诉特殊不适。患者夜间病情平稳，间断入睡，未述特殊不适。于22：10输液结束，无不良反应。伤口敷料包扎好，无渗出。

任务一认识临床案例及文书范例

1

个案例

一个文书范例

应该如何书写病室的交班报告？

危重患者情况：40床患者钱×因左上腹占位病变病危。日间病情危重，精神饮食差，神志清楚，液体输入顺利，无不良反应；胃管固定，胃液呈暗红，量约50ml。尿液清亮，量约1550ml；给予持续低流量吸氧及心电监测，生命体征平稳；按时翻身，皮肤完好。晚班时间患者病情危重，基本情况如日间，胃液呈淡红色，量约10ml；尿量约800ml。继续给予持续低流量吸氧及心电监测，生命体征平稳；18时体温36.8℃。夜班时间患者病情危重，液体于凌晨4时30分顺利输完，无不良反应；胃管固定，胃液呈淡红色，量约10ml；尿液清亮，量约200ml。

任务一认识临床案例及文书范例

1

个案例

一个文书范例

应该如何书写病室的交班报告？

预手术患者情况：28床患者梅×，14时体温36.2℃，脉搏82次/分；因左乳包块将于明天早晨8时30分，全麻下行左乳根治术。术前禁食水，备皮，奴夫卡因皮试（-），术前导尿，静推头孢哌酮钠三唑巴坦钠2g，交叉配血。夜间18时体温36.3℃，脉搏80次/分，病情平稳，间断入睡；术前医嘱已查对执行；次日6时体温36.2℃，脉搏80次/分，7时30分接患者入手术室。

请问，应该如何书写病室的交班报告？（见表10-1第1~3页）

任务一认识临床案例及文书范例

任务一认识临床案例及文书范例

任务一认识临床案例及文书范例

任务一认识临床案例及文书范例

掌握书写基本要求

02

一、记录内容和顺序

任务二掌握书写基本要求

二、书写要求

任务二掌握书写基本要求

二、书写要求

任务二掌握书写基本要求

二、书写要求

任务二掌握书写基本要求

二、书写要求

任务二掌握书写基本要求

解析案例

03

解析案例

（1）生命体征在交班报告第一行顶格书写，第二行空两格书写。病危病人必须交代体温、脉搏、呼吸及测量时间，其余病人无须交代呼吸。

任务三解析案例

解析案例

（2）因按要求首先报告离开病房(出院、转院、转科、死亡)的患者，然后报告进入病房(入院、转入)的患者，接着报告重点患者(手术、分娩、危重、病情特殊变化的)，最后是预备工作交代(预手术、预检查、特殊实验检查)等。所以，本案例按床号顺序首先报告2床出院的王×、18床转科的刘×、22床死亡的李×；然后报告新入院并手术的31床张×；接着报告危重患者40床钱×；最后交代的是即将手术的28床梅×。

任务三解析案例

解析案例

（3）所有项目填写规范。本案例体现在字迹工整、无错别字、无涂改；眉栏填写完整，无漏项；正确使用医学术语、语言清晰精练、病情描述确切、重点突出。如年、月、日及页数的填写，每一班次如实签上报告者及带教教员的姓名；根据需要，交代下一班需要观察和注意的事项。

任务三解析案例

解析案例

（4）交班前要及时、完整地写好交班报告，不能有空项(抢救病人等特殊情况除外)。

（5）护士长或代理护士长每天需核查交班报告并签全名。

任务三解析案例

THANKS

不足之处请批判指正