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四川特殊门诊管理制度

总则

一、目的

为规范四川地区特殊门诊的管理，保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗服务质量，根据国家和四川省有关规定，结合本地区实际情况，制定本管理制度。

二、适用范围

本制度适用于四川省行政区域内参加基本医疗保险的参保人员，包括城镇职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员。

三、管理部门

四川省医疗保障局负责全省特殊门诊的统筹管理和监督指导工作。各市（州）医疗保障局负责本辖区内特殊门诊的具体管理工作，包括政策制定、资格认定、费用结算等。各定点医疗机构负责特殊门诊的医疗服务提供和费用管理工作。

四、特殊门诊的定义和范围

特殊门诊是指参保人员患有某些慢性疾病或特殊疾病，需要长期在门诊进行治疗，并符合规定的病种范围和治疗标准的门诊医疗服务。特殊门诊病种范围由四川省医疗保障局根据国家有关规定和本地区实际情况确定，并定期调整。目前，四川省特殊门诊病种包括高血压病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等。

特殊门诊的申请与认定

一、申请条件

1.参加基本医疗保险的参保人员；

2.患有规定的特殊门诊病种；

3.病情稳定，需要长期在门诊进行治疗；

4.符合定点医疗机构的就诊要求。

二、申请材料

1.《特殊门诊申请表》；

2.本人身份证、社保卡原件及复印件；

3.近期免冠一寸照片2张；

4.相关疾病的诊断证明、病历、检查检验报告等材料原件及复印件；

5.定点医疗机构出具的门诊治疗方案和用药清单。

三、申请流程

1.参保人员持申请材料到参保地医疗保障经办机构或定点医疗机构窗口提出申请；

2.医疗保障经办机构或定点医疗机构对申请材料进行审核，符合条件的予以受理；

3.医疗保障经办机构或定点医疗机构组织专家对申请人员进行病情评估和资格认定；

4.经认定符合条件的，发放《特殊门诊就医证》，参保人员凭《特殊门诊就医证》在定点医疗机构就医。

四、资格认定标准

1.高血压病：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，且需在门诊长期服用降压药物治疗；

2.糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，且需在门诊长期服用降糖药物治疗；

3.冠心病：有明确的冠心病病史，且需在门诊长期服用冠心病药物治疗；

4.慢性阻塞性肺疾病：有明确的慢性阻塞性肺疾病病史，且需在门诊长期吸入支气管扩张剂等药物治疗；

5.慢性肾功能不全：血肌酐≥177μmol/L，且需在门诊长期进行肾脏替代治疗或服用保肾药物治疗；

6.恶性肿瘤门诊放化疗：经病理诊断确诊为恶性肿瘤，且需在门诊进行放化疗治疗；

7.尿毒症透析：经诊断确诊为尿毒症，且需在门诊进行血液透析或腹膜透析治疗；

8.器官移植术后抗排异治疗：经器官移植手术治疗，且需在门诊长期服用抗排异药物治疗。

特殊门诊的就医管理

一、就医规定

1.参保人员持《特殊门诊就医证》在定点医疗机构就医，不得跨定点医疗机构就医；

2.特殊门诊就医实行定点就医管理，参保人员应在规定的定点医疗机构就医，不得随意更换定点医疗机构；

3.特殊门诊就医实行门诊病历管理，参保人员应在定点医疗机构建立门诊病历，记录病情、治疗方案、用药情况等；

4.特殊门诊就医实行费用结算管理，参保人员的特殊门诊费用由医疗保障基金按规定支付，个人自负部分由参保人员自行承担。

二、就医流程

1.参保人员持《特殊门诊就医证》到定点医疗机构就诊，向医生说明病情和治疗需求；

2.医生根据参保人员的病情和治疗需求，制定门诊治疗方案和用药清单；

3.参保人员在定点医疗机构缴费窗口缴纳个人自负部分费用；

4.定点医疗机构按照门诊治疗方案和用药清单为参保人员提供医疗服务；

5.定点医疗机构定期将参保人员的特殊门诊费用结算信息上传至医疗保障经办机构，医疗保障经办机构按照规定进行费用审核和支付。

特殊门诊的费用管理

一、费用支付范围

1.特殊门诊费用包括药品费用、诊疗费用、检查检验费用等；

2.药品费用按照国家和四川省有关规定纳入基本医疗保险药品目录的药品费用予以支付；

3.诊疗费用、检查检验费用按照国家和四川省有关规定纳入基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施范围的费用予以支付。

二、费用支付标准

1.特殊门诊费用支付标准按照国家和四川省有关规定执行，具体支付标准由四川省医疗保障局根据实际情况确定；

2.特殊门诊费用支付实行限额管理，各病种的支付限额由四川省医疗保障局根据实际情况确定，并定期调整。

三、费用结算方式

1.特殊门诊费用实行