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常见护理评估案例分析

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目录

01

生理指标评估

02

疼痛综合评估

03

心理状态评估

04

跌倒风险评估

05

营养状况评估

06

皮肤状况评估

01

生理指标评估

体温异常定义

体温高于37.5℃或低于36℃视为异常。

01

体温测量部位

口腔、腋下、肛门等，不同部位有不同的正常范围。

02

体温监测频率

依据病情和医嘱，常规每4-6小时测量一次。

03

体温异常处理

及时报告医生，采取物理降温或药物降温措施。

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体温异常监测要点

脉搏呼吸测量规范

脉搏测量

呼吸测量

测量时机

异常情况处理

选择桡动脉等浅表动脉，测量30秒的搏动次数，再乘以2。

观察患者胸部起伏，记录每分钟呼吸次数。

安静状态下，避免运动后、情绪激动时测量。

如脉搏或呼吸频率异常，及时报告医生并记录。

血压波动分析标准

血压测量

选择合适的袖带，采用坐位或卧位测量，确保血压计与心脏同一水平。

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03

01

血压监测频率

依据病情和医嘱，常规每天测量1-2次。

血压正常范围

收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg。

血压波动分析

对比每次测量结果，分析血压波动原因，如药物影响、情绪波动等，并采取措施稳定血压。

02

疼痛综合评估

分级评估工具选择

数字评分量表（NRS）

通过0-10的数字表示疼痛强度，简单易懂，适用范围广。

面部表情疼痛量表（FPS-R）

语言描述量表（VDS）

通过面部表情的变化来评估疼痛程度，适用于儿童、老年人及表达能力受限的患者。

让患者用描述性的语言来表达疼痛，更适用于文化程度较高的患者。

1

2

3

疼痛部位

记录疼痛的具体位置，如头痛、胸痛、关节痛等。

01

疼痛性质

描述疼痛的类型，如钝痛、刺痛、烧灼痛等。

02

疼痛强度

采用评估工具进行量化，记录疼痛的程度。

03

疼痛持续时间

记录疼痛开始到结束的时间，以及疼痛的频率。

04

疼痛记录标准化

动态评估时间节点

及时评估，了解疼痛的原因和程度。

疼痛发生时

评估治疗措施的效果，如药物镇痛后的疼痛缓解情况。

疼痛治疗后

随着患者病情的进展，疼痛的性质和强度可能发生变化，需及时评估。

病情变化时

03

心理状态评估

抑郁焦虑筛查工具

一种常用的抑郁筛查工具，通过患者自我报告的方式评估其抑郁症状严重程度。

抑郁自评量表（PHQ-9）

一种常用的焦虑筛查工具，通过患者自我报告的方式评估其焦虑症状严重程度。

一种常用的焦虑评估工具，包括21个条目，评估患者在身体症状、主观焦虑和自主神经症状方面的焦虑程度。

焦虑自评量表（GAD-7）

一种经典的抑郁评估工具，包括21个条目，评估患者在情感、认知和身体症状方面的抑郁程度。

贝克抑郁量表（BDI）

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贝克焦虑量表（BAI）

沟通评估技巧

建立信任关系

开放式提问

倾听技巧

反馈技巧

与患者建立信任关系是进行有效沟通的基础，包括尊重、倾听和关心患者的感受和需要。

通过开放式提问，鼓励患者表达自己的观点和感受，从而获得更多的信息。

有效倾听患者的叙述，包括言语和非言语信息，理解患者的情感和需求。

通过反馈技巧，如重述、澄清和确认，确保自己准确理解患者的意思，并使患者感到被理解和支持。

患者出现自杀意念或行为是危机干预的重要触发条件，需要立即采取措施确保患者安全。

自杀意念或行为

患者出现急性精神症状，如幻觉、妄想或严重抑郁症状，需要紧急进行精神评估和治疗。

急性精神症状

患者出现暴力倾向或行为，可能对自己或他人造成威胁，需要及时进行危机干预。

暴力倾向或行为

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危机干预触发条件

患者患有严重躯体疾病，同时伴有心理问题，如情绪低落、焦虑或自杀意念等，需要同时进行躯体和心理治疗。

严重躯体疾病伴发心理问题

04

04

跌倒风险评估

风险因素权重划分

年龄与体质

年龄越大，跌倒风险越高；身体虚弱、平衡感差、步态不稳等也会增加跌倒风险。

01

环境因素

地面湿滑、光线不足、通道障碍物等环境因素是跌倒的常见原因。

02

疾病与药物

慢性疾病、服用影响平衡和步态的药物等都会增加跌倒风险。

03

生活习惯

穿着不当、行走不稳、缺乏锻炼等不良生活习惯也会增加跌倒风险。

04

针对所有可能跌倒的患者进行定期评估，特别是老年人、行动不便者和长期卧床者。

根据患者的具体情况确定评估频率，一般每月评估一次，病情变化时随时评估。

使用跌倒风险评估量表进行量化评估，如Morse跌倒风险评估量表、HendrichII跌倒风险评估量表等。

将评估结果记录在患者病历中，并制定相应的预防措施。

评估量表应用规范

评估对象

评估频率

评估方法

评估结果记录

预防措施实施路径

环境改造

康复锻炼

药物治疗

安全教育

优化室内环境，保持地面干燥、平整，增加光线，减少通道障碍物等