门诊个案护理模板.pptx

门诊个案护理模板演讲人：日期:

目录CONTENTS01病例基本信息02护理评估要点03护理问题分析04护理计划制定05护理措施实施06效果评价与总结

01病例基本信息

主诉与现病史摘要01主诉患者自述主要症状和持续时间，如“发热、咳嗽、呕吐、腹痛等”。02现病史详细记录患者从发病到就诊的病情演变过程，包括症状的性质、程度、持续时间、加重或缓解因素等。

体格检查关键指标体温、脉搏、呼吸、血压等常规指标，以及意识状态、营养状况等。生命体征根据病情需要，进行特定部位的检查，如神经系统、心血管系统、呼吸系统等。专科检查重点记录与病情相关的异常体征，如皮疹、肿块、压痛等。阳性体征

初步诊断及医嘱内容根