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新罗区学校幼儿发病情况调查表
幼儿基本信息
幼儿姓名：______
性别：______
出生日期：______
所在班级：______
家长姓名：______
联系电话：______
发病情况
首次发病时间：______
发病症状：（可多选）
发热（体温：______℃）
咳嗽
流涕
咽痛
呕吐
腹泻
皮疹（请描述皮疹部位及形态：______）
其他（请注明：______）
发病频率：（请选择）
偶尔（一周1-2次）
经常（一周3-4次）
持续发作
疾病诊断
是否就医：______（是/否）
就诊医院：______
医生诊断结果：______
是否为传染病：______（是
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