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踝管综合征针刀临床诊疗指南

一、范围

本指南规定了踝管综合征针刀临床诊疗的术语和定义、诊断、针刀治疗及术后康复等内容，适用于踝管综合征的针刀临床诊断和治疗。

二、术语和定义

踝管综合征是指胫神经或其分支在经过内踝后方的踝管时受到卡压而引起的一系列症状和体征，主要表现为足底、足跟部的麻木、刺痛、感觉减退等，严重时可出现足内在肌萎缩。

三、诊断

1.临床表现

-症状：患者通常感到内踝后方疼痛，可沿足底内侧放射性疼痛或麻木，夜晚或长时间行走后症状加重。部分患者可出现足部发凉、皮肤干燥等自主神经功能障碍表现。

-体征：Tinel征阳性，即轻叩内踝后方可引起足底或足跟部麻木、刺痛。Tourniquet试验阳性，使用血压计袖带缚于小腿中部，充气至收缩压以上，维持1-2分钟，可诱发或加重足底麻木、刺痛症状。严重者可出现足内在肌萎缩，表现为足趾无力、爪形趾等。

2.影像学检查

-X线检查：主要用于排除骨折、关节炎等骨骼病变。一般表现为骨质无明显异常，或仅有轻度的退行性改变。

-超声检查：可以清晰显示踝管的结构，观察胫神经的形态、走行及有无受压，有无囊肿、肿瘤等占位性病变。受压的神经可表现为增粗、回声改变等。

-磁共振成像（MRI）检查：对软组织的分辨能力较强，能更准确地显示踝管内结构和神经受压的情况，对于诊断神经周围的占位性病变如腱鞘囊肿、脂肪瘤等有重要价值。

3.神经电生理检查

神经传导速度测定和肌电图检查可发现胫神经及其分支的传导速度减慢、波幅降低，肌肉出现失神经改变，有助于明确神经损伤的部位和程度，为诊断提供重要依据。

四、针刀治疗

1.治疗原则

依据患者病情，选择合适的针刀治疗点和方法，松解踝管内的粘连、瘢痕组织，解除对胫神经的卡压，促进神经功能恢复。同时结合患者全身状况，制定个性化的治疗方案。

2.术前准备

-病史采集：详细询问患者的症状特点、发病时间、既往史、过敏史等，了解患者病情及全身状况。

-体格检查：进行全面的体格检查，重点检查足部的感觉、运动功能，Tinel征、Tourniquet试验等体征，确定病情严重程度。

-实验室及影像学检查：完善血常规、凝血功能、传染病筛查等实验室检查，进行X线、超声或MRI及神经电生理检查，以明确诊断及排除针刀治疗禁忌证。

-签署知情同意书：向患者及家属充分说明针刀治疗的目的、方法、可能出现的并发症及注意事项，签署知情同意书。

-器械准备：选择合适型号的针刀，严格进行消毒灭菌处理。同时准备局部麻醉药物、消毒用品、无菌手术巾等。

-体位准备：患者取仰卧位，患侧下肢伸直，膝下稍垫高，使踝关节处于放松位。常规消毒铺巾，在拟进针部位用利多卡因进行局部浸润麻醉。

3.治疗部位及方法

-痛点松解：在Tinel征阳性最明显处，即神经受压的关键点，沿神经走行方向平行进针，深度达深筋膜或神经周围组织。刀刃抵达病变部位后，进行纵向疏通、横向剥离，松解粘连的组织，注意避免损伤神经和血管。

-屈肌支持带松解：内踝后下方可触及屈肌支持带，针刀与皮肤垂直进针，到达支持带后，先纵行切割支持带紧张处2-3刀，再横行切割1-2刀，以松解对神经的卡压，但要注意避免损伤肌腱。

-腱周组织松解：若存在肌腱周围的粘连，在相应肌腱旁进针，与肌腱走行方向平行，对腱周的粘连组织进行松解。操作时手法要轻柔，防止损伤肌腱。

每次选取2-3个治疗点，针刀治疗一般每周进行1次，2-3次为一个疗程。

4.操作规范

-严格遵守无菌操作原则，防止感染。

-进针时要准确掌握进针方向、深度和角度，避免损伤重要神经、血管和肌腱等结构。

-操作过程中密切观察患者的反应，如出现剧痛、麻木加重或异常感觉等情况，应立即停止操作，查找原因并妥善处理。

-术毕拔出针刀后，压迫止血数分钟，用无菌纱布覆盖针孔。

五、术后康复

1.一般处理

术后保持针孔部位清洁干燥，避免沾水，防止感染。嘱患者休息2-3天，避免长时间行走和剧烈运动。

2.康复训练

-早期（术后1-2周）：以休息为主，可进行足趾的主动屈伸活动，每天3-4组，每组10-15次，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。

-中期（术后2-4周）：逐渐增加踝关节的活动度训练，如背伸、跖屈、内翻、外翻等运动，可借助康复器械进行辅助训练，每天3-4组，每组10-15次。同时可进行小腿肌肉的等长收缩训练，增强肌肉力量。

-后期（术后4-6周及以后）：根据患者恢复情况，进行步态训练，逐渐增加行走距离和速度。可进行平衡训练，如单腿站立等，以提高足部的稳定性和协调性。

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