原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
编号:
深圳市道路交通事故社会救助申请表
申请人:
受害人:
申请人与受害人关系:
申请人联络地址:
申请人联络电话:
填表日期:年月日
深圳市公安局交通警察局制
填表说明
一、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
二、代为申请医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。
三、申请救助条件:在本市内发生道路交通事故符合下列情形之一且受害人和加害人无力负担抢救费用或者丧葬费用,受害人或者近亲属能够依据《深圳市道路交通事故社会救助暂行措施》要求,申请救助基金垫付受害人抢救费用或者丧葬费用:
（一）受害人抢救费用超出保险企业交强险责任限额;
（二）未参与交强险机动车肇事造成受害人伤亡抢救费用或者丧葬费用;
（三）交通肇事逃逸案件中受害人抢救费用和丧葬费用;
（四）其她无法取得交强险赔偿情形。
致人重伤或者死亡交通事故肇事者逃逸,且受害人及其家眷无劳动能力、无生活起源,难以维持正常生活,受害人或者近亲属可依据《深圳市道路交通事故社会救助暂行措施》要求向深圳市公安局交通警察局申请一次性困难救助。
四、受害人需要救助基金救助,且受害人身份难以确定或者受害人及其近亲属因为特殊困难无法提出救助申请,医疗机构或者殡葬机构能够代为向深圳市公安局交通警察局提出救助申请。
五、救助申请人以提供伪造交通事小说实,或者提交虚假资料等手段骗取救助基金垫付,由市公安交管部门责令其退回所骗取款额并处以等额罚款;对涉嫌犯罪,依法移交司法机关处理。
六、申请人应该提供申请材料见附页。
受害人姓名
性别
出生年月日
身份证号码
职业
工作单位
联络电话
申请救助类型（请选择其中一项）
□垫付抢救费□垫付丧葬费□一次性困难救助
本栏由受害人或其近亲属填写
尤其申明:
我已经阅读本表填写说明,清楚申请深圳市道路交通事故社会救助条件。
我申明:受害人符合深圳市道路交通事故社会救助申请条件,而且没有商业人身保险、没有社会保险。如有提供伪造交通事小说实或者提交虚假资料等手段骗取救助基金,我负担由此产生法律责任。
署名:
年月日
本栏由医院抢救科室或殡葬服务机构填写
交通事故受伤人员伤情诊疗和实施抢救情况,或尸体火化情况说明:
以上所提供材料属实,愿意负担资料真实性法律责任。
经办人署名:
(公章)
年月日
交通事故处理民警意见:
署名:
年月日
交通事故处理中队领导意见:
署名:
(公章)
年月日
交通事故处理大队领导意见:
署名:
(公章)
年月日
救助基金办承接人意见:
署名:
年月日
救助基金办业务领导意见:
署名:
年月日
救助基金办领导意见:
署名:
年月日
市公安交警局领导意见:
署名:
年月日
申请道路
文档评论（0）