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住院患者护理评估体系构建

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CONTENTS

01

入院基础评估

02

日常监测体系

03

专项风险评估

04

护理计划制定

05

家属协同机制

06

记录标准规范

01

入院基础评估

患者个人信息

姓名、性别、年龄、职业、身份证号、联系电话等。

01

病情信息

主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史等。

02

生理指标

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、BMI指数等。

03

生活方式和习惯

饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等。

04

基本信息采集规范

病史资料整合路径

病史梳理

诊断信息汇总

用药信息整合

相关检查报告

将患者提供的病史信息进行时间线梳理，形成完整的病史记录。

将患者历次就诊的诊断信息进行汇总，包括诊断名称、诊断时间、诊断医院等。

详细记录患者当前及历史的用药情况，包括药物名称、剂量、用药时间、用药效果等。

收集患者历次检查的检验、检查报告，如血常规、尿常规、心电图、B超等。

根据患者病情及生理指标，进行初步的疾病风险评估。

评估患者跌倒/坠床的风险，并采取相应的预防措施。

评估患者压疮的风险，制定翻身、皮肤护理等计划。

评估患者留置管道（如静脉导管、尿管等）的安全性和风险，制定管道护理计划。

初步风险评估框架

风险评估

跌倒/坠床风险

压疮风险

管道护理风险

02

日常监测体系

生命体征观测标准

体温

住院患者体温应保持在正常范围内，通常不超过37.5℃。

01

血压

根据患者病情和年龄，设定适宜的血压范围，定时监测并记录。

02

呼吸

观察患者的呼吸频率、节律和深度，及时发现异常。

03

心率

定期测量患者心率，注意心律是否齐，有无异常波动。

04

症状变化追踪机制

疼痛评估

呼吸道症状

消化道症状

其他症状

采用疼痛评估量表，定时评估患者疼痛程度，及时采取措施缓解。

监测患者恶心、呕吐、腹泻等症状，记录发生时间、程度和持续时间。

观察患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，及时给予吸痰、吸氧等处理。

如皮疹、瘙痒、水肿等，发现后应及时报告医生并处理。

意识状态分级评估

清醒状态

嗜睡状态

模糊状态

昏迷状态

患者能够正常回答问题，对环境和人物有清晰的认识。

患者经常入睡，但能够唤醒并简单回答问题。

患者对周围环境定向力减退，回答问题不准确。

患者对声、光等刺激无反应，无法唤醒。

03

专项风险评估

压疮风险评估工具选择

压疮风险因素识别

采用国际通用的压疮风险评估工具，如Braden量表等。

包括患者年龄、卧床时间、活动能力、皮肤状况等。

压疮风险预测模型

压疮风险等级划分

根据评估结果，将患者分为低风险、中风险、高风险等级，并制定相应预防措施。

压疮风险动态评估

根据患者病情和治疗效果，定期重新评估压疮风险。

跌倒危险因子筛查

跌倒风险因素评估

包括患者年龄、认知能力、平衡能力、步态稳定性等。

跌倒病史询问

了解患者是否有跌倒病史，以及跌倒的原因和地点。

跌倒预防措施制定

根据评估结果，为患者制定个性化的跌倒预防措施，如加强看护、使用辅助器具等。

跌倒风险环境改善

针对患者所处的环境，提出改善建议，如增加扶手、去除障碍物等。

感染防控指标监控

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包括患者年龄、免疫状态、侵入性操作等。

感染风险评估

密切监测患者是否出现感染症状，如发热、红肿等。

感染症状监测

检查患者是否有感染预防措施，如手卫生、无菌操作等。

感染预防措施落实

01

03

02

一旦发现感染病例，及时报告并采取相应处理措施，如隔离、治疗等。

感染病例报告与处理

04

04

护理计划制定

个性化目标设定原则

根据病情和健康状况

针对不同患者的病情和健康状况，制定个性化的护理目标，确保目标与患者实际需求相符合。

01

尊重患者意愿

在制定护理目标时，要充分考虑患者的意愿和期望，以增强患者的主动性和参与性。

02

与医疗团队协调

护理目标的设定应与医疗团队的治疗目标相协调，确保医疗和护理的协同作用。

03

干预措施分层设计

包括基础护理、生活护理等，适用于所有患者，旨在维持患者基本生活需求。

常规护理措施

根据患者具体病情和需求，制定具有针对性的护理措施，如疼痛管理、康复训练等。

针对性护理措施

针对潜在的健康问题，采取预防性护理措施，如压疮预防、跌倒风险评估等。

预防性护理措施

动态调整触发机制

根据患者病情的变化，及时调整护理计划和措施，确保护理工作的有效性和针对性。

病情变化

护理效果评估

患者需求变化

定期对护理效果进行评估，根据评估结果调整护理计划和措施，提高护理质量。

随时关注患者需求的变化，及时调整护理计划和措施，以满足患者的合理需求。

05

家属协同机制

照护需求沟通策略

定期召开家庭会议

定期召集家属，讨论患者照护进展，解决家属的疑问和关注。

03

邀请家属参与制定和调整患者的照护计划，以满