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休克的观察与护理

演讲人：

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目录

02

早期识别要点

01

休克概述

03

动态监测指标

04

护理核心措施

05

并发症预防策略

06

健康教育重点

01

休克概述

定义与分类标准

01

休克定义

机体在严重失血、失液、感染、创伤等情况下，出现微循环障碍和组织灌注不足，导致细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。

02

休克分类

根据病因可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克等。

病理生理机制

微循环障碍

炎症介质释放

代谢改变

器官功能受损

休克早期，微循环障碍导致血液淤积在毛细血管内，使回心血量减少，心排血量降低，血压下降。

休克时，细胞缺氧和能量代谢障碍，导致乳酸堆积，引起酸中毒。

休克时，体内炎症介质大量释放，进一步损伤血管内皮细胞，加重微循环障碍。

长时间休克，会导致心、脑、肺、肾等重要器官缺血、缺氧，造成不可逆的损害。

临床表现特征

血压下降

休克时，由于心排血量减少和外周血管阻力降低，导致血压下降，尤其是收缩压降至90mmHg以下。

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03

01

皮肤湿冷、苍白或发绀

由于微循环障碍，导致皮肤缺血、缺氧，表现为湿冷、苍白或发绀。

心率加快

休克早期，心率加快以代偿血压下降，但随着病情发展，心率逐渐减慢。

意识障碍

休克严重时，脑组织缺血、缺氧，导致意识障碍，甚至昏迷。

02

早期识别要点

症状分级评估

意识状态

肤色变化

呼吸频率与幅度

血压与心率

休克早期可能出现意识模糊、嗜睡等，严重时昏迷。

苍白、灰白、发绀或花斑，以及四肢末端湿冷、毛细血管充盈时间延长。

呼吸急促、表浅，或出现不规则呼吸。

血压下降，心率加快，且脉压差缩小。

高危因素筛查

基础疾病

心血管疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病等。

01

急性病症

大出血、严重创伤、剧烈呕吐、腹泻等。

02

医源性因素

药物过量、手术并发症、麻醉意外等。

03

其他因素

精神过度紧张、长时间站立或卧床等。

04

鉴别诊断流程

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如低血糖、癫痫、中毒等。

排除其他类似症状

持续监测血压、心率、呼吸、体温等，以评估休克进展。

监测生命体征

低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等。

评估休克类型

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血常规、血气分析、电解质、心肌酶谱等，以辅助诊断和鉴别诊断。

实验室检查

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03

动态监测指标

持续监测患者心率，异常升高或降低均可能提示病情变化。

心率监测

生命体征追踪

观察呼吸频率、节律和深度，及时发现呼吸衰竭或呼吸窘迫。

呼吸监测

定期测量血压，关注收缩压和舒张压的变化，以评估休克状态。

血压监测

监测患者体温，高热或低体温均可能预示严重感染或休克加重。

体温监测

组织灌注评估

皮肤颜色和温度

观察患者皮肤颜色和温度，苍白、发绀或冰凉可能表示组织灌注不足。

意识状态

评估患者意识状态，嗜睡、意识模糊或昏迷可能表示脑部灌注不足。

毛细血管再充盈时间

评估毛细血管再充盈时间，延长可能反映组织缺氧。

尿量

监测患者尿量，尿少或无尿可能提示肾功能受损或休克加重。

实验室参数分析

监测血红蛋白、红细胞压积等指标，以了解贫血程度及是否需输血。

血常规

检测钠、钾、氯、钙等电解质以及动脉血气分析，及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡。

电解质和酸碱平衡

检测血肌酐、尿素氮等指标，以评估肾功能和判断休克对肾脏的影响。

肾功能指标

监测凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间等指标，及时发现凝血功能障碍并处理。

凝血功能

04

护理核心措施

体位管理与循环支持

休克体位

平躺或稍微抬高下肢，以增加脑部血液供应。

01

翻身拍背

定时翻身，以防止压疮和坠积性肺炎。

02

循环支持

密切监测心率、血压等循环指标，及时采取措施维持正常。

03

液体复苏管理原则

监测尿量

尿量是评估肾脏灌注和复苏效果的重要指标。

03

根据电解质情况选择合适的晶体和胶体液。

02

平衡盐溶液

早期快速补液

迅速补充血容量，纠正休克。

01

急救药物应用规范

如多巴胺、去甲肾上腺素等，用于提升血压和改善组织灌注。

升压药

血管活性药物

利尿剂

如硝普钠等，可调节血管扩张，改善微循环。

如呋塞米等，有助于排出多余液体，减轻水肿和心脏负担。

05

并发症预防策略

多器官功能保护

密切监测患者生命体征

包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度等指标，及时发现异常情况并处理。

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04

03

01

营养支持

给予患者足够的营养支持，维持机体代谢和免疫功能。

合理使用药物

避免使用对肝肾等器官有毒性的药物，根据患者情况调整药物剂量。

液体管理

严格控制液体输入量和速度，避免过多或过快的液体输注导致肺水肿等并发症。

感染风险控制

严格无菌操作

在护理过程中严格遵守无菌操作规程，减少感染机会。

定期翻身拍背

定期为患者翻身拍背，促进痰液排出，减少肺部感染