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种植牙病历规范书写格式及范文

一、一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[所属民族]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚、未婚等]

住址：[详细居住地址]

联系电话：[手机号码]

就诊日期：[具体年月日]

二、主诉

患者因[缺失牙部位及时间]，要求种植修复。例如：患者因上颌右侧第一磨牙缺失2年，要求种植修复。

三、现病史

患者自述[缺失牙原因]，如外伤、龋坏等致[缺失牙部位]牙齿缺失。缺失后曾[采取过的修复方式及效果]，如曾行活动义齿修复，但佩戴不适。近期无局部疼痛、肿胀等不适症状，饮食、睡眠可。

四、既往史

1.全身健康状况：是否有系统性疾病，如高血压（血压控制情况）、糖尿病（血糖控制情况）、心脏病（具体类型及治疗情况）等。例如：患者有高血压病史5年，一直规律服用降压药，血压控制在130/80mmHg左右。

2.传染病史：是否有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病，如有，需说明病情及治疗情况。

3.过敏史：是否有药物、食物过敏史，如对青霉素过敏。

4.手术史：既往是否有口腔或其他部位手术史。

五、口腔检查

1.颌面部检查：面部左右是否对称，有无畸形、肿胀、压痛等。

2.口腔软组织检查：口腔黏膜色泽是否正常，有无溃疡、肿物等；牙龈情况，如有无红肿、出血、退缩等。

3.余留牙检查：检查余留牙的数目、位置、形态、龋坏情况、牙周状况等。记录牙齿的松动度、叩痛等。

4.缺牙区情况：缺牙区牙槽嵴的高度、宽度、形态，有无骨尖、骨突等。测量缺牙间隙的近远中距离和龈距。

六、影像学检查

1.X线检查：包括根尖片、曲面断层片等，描述缺牙区牙槽骨的密度、高度、宽度，有无骨吸收等情况。例如：曲面断层片显示上颌右侧第一磨牙区牙槽骨高度约10mm，宽度约6mm，骨密度正常。

2.CT检查（如有）：详细描述CT图像上牙槽骨的三维结构，包括骨皮质和骨松质的情况，与周围重要解剖结构（如下牙槽神经管、上颌窦等）的关系。

七、诊断

1.[缺失牙部位]牙缺失

2.[可能存在的其他口腔问题诊断]，如余留牙龋坏、牙周炎等

八、治疗计划

1.种植手术前准备：

-口腔卫生指导，教会患者正确刷牙方法和使用牙线等。

-治疗余留牙的龋病、牙周病等。

-必要时进行牙槽嵴修整术等外科手术。

2.种植手术：选择合适的种植体系统，根据患者牙槽骨情况确定种植体的规格和植入位置。计划在[具体时间]行种植体植入手术。

3.种植二期手术：在种植体植入后[愈合时间]，行二期手术，安装愈合基台。

4.修复阶段：二期手术愈合后，取模制作种植义齿，进行修复。

九、治疗过程记录

1.种植手术记录

-手术日期：[具体年月日]

-手术人员：[主刀医生及助手姓名]

-麻醉方式：[局部麻醉药物及方法]，如利多卡因局部浸润麻醉。

-手术过程：常规消毒铺巾，在缺牙区牙槽嵴顶作切口，翻瓣，暴露牙槽骨。根据术前设计，使用种植机制备种植窝，植入[种植体品牌及型号]种植体，扭矩达到[具体数值]N·cm。冲洗创口，缝合。

-术后医嘱：告知患者术后注意事项，如保持口腔清洁，避免食用过硬食物，遵医嘱服用抗生素等。

2.种植二期手术记录

-手术日期：[具体年月日]

-手术人员：[主刀医生及助手姓名]

-麻醉方式：[局部麻醉药物及方法]

-手术过程：常规消毒，在种植体上方切开牙龈，暴露种植体，安装愈合基台。

-术后医嘱：同种植一期手术。

3.修复阶段记录

-取模日期：[具体年月日]

-制作种植义齿过程中的相关记录，如试戴义齿时的情况，有无咬合不适等。

-戴牙日期：[具体年月日]，记录戴牙后的情况，患者对义齿的满意度等。

十、随访记录

定期对患者进行随访，记录种植体的稳定性、周围牙龈组织的健康状况、义齿的使用情况等。随访时间一般为术后1周、1个月、3个月、6个月、1年等。

种植牙病历书写试题

1.种植牙病历中一般项目不包括以下哪项？

A.姓名

B.职业

C.家族遗传病史

D.联系电话

答案：C

分析：一般项目包含姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、住址、联系电话、就诊日期等，家族遗传病史属于既往史内容。

2.主诉应简洁明了，通常描述为？

A.患者的全身健康问题

B.患者要求种植修复的原因和部位

C.患者的口腔卫生习惯

D.患者的饮食习惯

答案：B

分析：主诉是患者因缺失牙部位及时间，要求种植修复，主要体现种植修复的原因和部位。

3.现病史中不需要记录的是？

A.缺失牙原因

B.缺失后采取的修复方式及效果

C.患者的睡眠质量