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中国人民解放军总医院
超声引导经皮囊肿治疗知情同意书
门诊号
门诊、住院：科室介入号
姓名
性别
年龄
职别
单位
病情
摘要
临床
诊断
处理
建议
超声引导下肾囊肿穿刺抽液+聚桂醇硬化治疗术。
经治医师签名：主治医师签名：
预后
及
结果
超声引导下经皮肾囊肿穿刺抽液+聚桂醇硬化治疗术，有助于囊肿的治疗。但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在治疗过程中及后期，有可能出现：1.各种感染（细菌、真菌、病毒等）；2.麻醉意外；3.严重心律失常、心力衰竭等并发症；4.出血；5.周围脏器（如胃肠道、肾盂、神经等）损伤或穿孔；6.术后肝、肾功能障碍；7.腹部疼痛、发热、寒战、恶心、呕吐等；8.尿瘘，治疗后血尿，血尿致尿路堵塞致局部继发感染、局部形成脓肿，严重者损伤肾功能；9.囊肿复发；10.术中意外终止治疗；11.聚桂醇过敏、面部潮红、心慌气短等；12.抽液后行蛋白凝固实验，如蛋白凝固实验为阴性或弱阳性，则只行穿刺抽液送检，不行聚桂醇凝固治疗；13.如囊肿靠近肾盂，聚桂醇渗透或局部肾盂畸形致囊肿与肾盂相通，治疗后致肾盂、输尿管、膀胱等尿路损伤；14.聚桂醇刺激引起疼痛诱发心脑血管意外；15.发生甚难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况；17其它
患者本人
或亲属及
患者组织
意见
同意选择超声引导下经皮肾囊肿穿刺抽液+聚桂醇硬化治疗术，并对上述可能发生的后果明知。□本人自愿□同意对进行肾囊肿穿刺抽液+聚桂醇硬化治疗术。如果发生了上述情况，表示理解。
患者：联系方式：年月日
患者亲属：关系：电话：年月日
单位负责人：职务：电话：年月日
科主任
意见
科主任签名：年月日
临床部
意见
年月日
医疗处
意见
年月日
医务部或院领导审批意见
年月日
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