原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
卵巢肿瘤病例书写规范
演讲人：
日期:
目录
CATALOGUE
病例基本信息
病史采集与查体
影像学与实验室检查
诊断与分期标准
治疗方案与记录
随访与病例管理
01
病例基本信息
PART
姓名
准确记录患者的全名，确保病历的唯一性。
01
年龄
记录患者的实际年龄，有助于评估病情和制定治疗方案。
02
性别
明确患者的性别，卵巢肿瘤主要发生在女性。
03
联系方式
收集患者的联系电话、住址等，以便后续随访和紧急联系。
04
患者身份信息采集
主诉与现病史记录
详细记录患者就诊的主要症状或体征，如腹部肿块、疼痛、月经失调等。
主诉
现病史
月经及生育史
详细询问患者症状出现的时间、持续时间、严重程度、发展过程及伴随症状，如恶心、呕吐、发热等。
询问患者的月经情况（初潮年龄、月经周期、经期长度、经量等）及生育史（怀孕次数、分娩方式、末次妊娠时间等），有助于判断病情。
既往史与家族史整理
01
既往史
记录患者过去的患病史、手术史、药物过敏史等，特别是与卵巢肿瘤相关的疾病，如乳腺增生、子宫肌瘤等。
02
家族史
询问患者家族中是否有卵巢肿瘤、乳腺癌、结肠癌等恶性肿瘤的病史，以评估患者的遗传风险。
02
病史采集与查体
PART
症状特征与持续时间
详细询问患者腹痛、腹胀、月经改变、腹部包块等症状，以及这些症状是否持续存在或加重。
症状特征
记录患者症状出现的时间，以及症状持续的长短，有助于判断病情的严重程度和进展情况。
持续时间
妇科专科检查要点
腹部检查
阴道分泌物检查
盆腔检查
观察腹部有无膨隆、包块，以及包块的部位、大小、形状、质地、边界等特征。
通过双合诊或三合诊检查，了解子宫、附件及盆腔内有无肿块，以及肿块的大小、形状、质地、活动度等。
观察阴道分泌物量、颜色、性状等，了解有无感染或其他异常情况。
全身系统性评估
对患者进行全身检查，包括皮肤、淋巴结、胸腹部等，以发现有无转移或合并其他肿瘤的情况。
全身检查
影像学检查
实验室检查
如B超、CT、MRI等，可帮助确定肿瘤的部位、大小、形态及与周围组织的关系，为诊断和治疗提供依据。
包括血常规、生化、肿瘤标志物等检测，有助于了解患者的身体状况和肿瘤的性质。
03
影像学与实验室检查
PART
卵巢肿瘤超声检查
应详细描述卵巢肿瘤的位置、大小、形态、回声特点以及血流情况。
子宫和内膜情况
评估子宫大小和形态，观察内膜厚度及回声情况，以排除内膜病变。
腹水情况
检查有无腹水，以及腹水的量和性质。
盆腔其他器官情况
观察盆腔其他器官有无转移或异常回声。
超声检查结果描述
肿瘤标志物分析
CA125
上皮性卵巢肿瘤的主要标志物，对卵巢上皮性癌的诊断、治疗及复发监测有重要意义。
CA19-9
在卵巢黏液性癌、子宫内膜癌等肿瘤中可能升高，有助于卵巢肿瘤的鉴别诊断。
AFP（甲胎蛋白）
在卵巢卵黄囊瘤中显著升高，有助于该类型肿瘤的诊断。
HCG（人绒毛膜促性腺激素）
在卵巢绒癌或颗粒细胞瘤中可能升高，有助于卵巢肿瘤的诊断和鉴别诊断。
病理活检记录规范
活检部位
病理类型
活检方法
免疫组化
详细记录活检组织的取材部位，如左卵巢、右卵巢等。
记录活检方法，如穿刺活检、切取活检等。
明确肿瘤的病理类型，如上皮性肿瘤、性索间质肿瘤等。
记录免疫组化染色结果，有助于进一步确定肿瘤的组织来源和分化程度。
04
诊断与分期标准
PART
包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤等。
非上皮性肿瘤
包括无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌等。
卵巢生殖细胞肿瘤
01
02
03
04
包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、子宫内膜样肿瘤等。
上皮性肿瘤
包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤等。
卵巢性索间质肿瘤
组织学类型分类
FIGO分期系统应用
I期
肿瘤局限在卵巢内，未发生转移。
01
II期
肿瘤累及一侧或双侧卵巢，并伴有盆腔内扩散。
02
III期
肿瘤累及一侧或双侧卵巢，并有腹腔转移或区域淋巴结转移。
03
IV期
肿瘤转移至远处器官，如肝、肺等。
04
鉴别诊断要点归纳
卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别
良性肿瘤通常生长缓慢，边界清晰，不侵犯周围组织；恶性肿瘤生长迅速，边界不清，易侵犯周围组织。
卵巢肿瘤与其他盆腔肿块的鉴别
卵巢原发肿瘤与转移性肿瘤的鉴别
卵巢肿瘤需与盆腔其他肿块如子宫肌瘤、肠系膜肿瘤等进行鉴别，主要依据影像学检查和病理组织学检查。
卵巢原发肿瘤多见于双侧，而转移性肿瘤多见于单侧；原发肿瘤常有其特有的组织学特点和生物学行为，而转移性肿瘤则具有原发肿瘤的特点。同时，需结合患者的病史、临床表现和影像学检查等进行综合判断。
1
2
3
05
治疗方案与记录
PART
手术适应症与术式选择
卵巢肿瘤扭转、卵巢肿瘤破裂、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢畸胎瘤等。
手术适应症
根据患者年龄、生育要求、肿瘤
文档评论（0）