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医学病例制作规范

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目录

CATALOGUE

02

内容整理要求

03

诊断分析框架

04

影像处理规范

05

报告撰写规范

06

病例管理流程

01

病例采集标准

01

病例采集标准

PART

确保患者基本信息的准确性，对后续诊断和治疗有重要指导作用。

患者姓名、性别、年龄

确保患者身份的唯一性，避免信息混淆。

身份证号

包括患者电话、地址等，以便随访和紧急联系。

联系方式

01

03

02

基本信息收集要素

了解患者职业和工作环境，有助于判断疾病是否与职业相关。

职业及工作环境

04

主诉与现病史记录规范

主诉

详细记录患者最明显的症状或体征，以及持续时间。

02

04

03

01

症状描述

要客观、详细、准确地描述症状，避免使用模糊或主观性词汇。

现病史

按照时间顺序，详细记录患者从发病到就诊的整个过程，包括症状变化、治疗经过及效果等。

诊疗过程

记录患者接受的各项检查、诊断、治疗及效果，为后续治疗提供参考。

详细记录患者过去的患病史、手术史、过敏史等，以评估患者当前病情及治疗方案。

了解患者家族成员的健康状况，重点关注与遗传有关的疾病，为遗传病的诊断和治疗提供依据。

记录患者长期用药情况，特别是与当前病情相关的药物，以避免药物间的相互作用。

了解患者的饮食、运动、吸烟、饮酒等生活习惯，有助于分析病因和制定预防措施。

既往史与家族史采集要求

既往史

家族史

用