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脑梗死护理疑难病例讨论记录范文

病例介绍

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者于3小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，不能行走及持物，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无头晕、视物旋转，无抽搐、意识障碍。家属发现后立即送往我院急诊。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制尚可；有糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制一般。否认冠心病、脑梗死等病史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。

辅助检查

头颅CT检查未见明显出血灶；头颅MRI检查提示右侧基底节区急性脑梗死。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查基本正常。空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。

护理评估

1.躯体功能：左侧肢体无力，活动受限，日常生活自理能力下降。

2.言语功能：言语不清，表达困难，存在沟通障碍。

3.心理状态：患者因突发疾病，对疾病预后担忧，表现出焦虑、恐惧情绪。

4.生活自理能力：患者左侧肢体无力，穿衣、洗漱、进食、如厕等日常生活活动需要协助。

5.跌倒风险：左侧肢体肌力下降，平衡功能受损，跌倒风险高。

6.皮肤状况：长期卧床，局部皮肤受压，有发生压疮的风险。

讨论问题

1.如何预防脑梗死患者并发症的发生，如肺部感染、压疮、深静脉血栓等？

2.怎样进行有效的康复训练，促进患者肢体功能和言语功能的恢复？

3.如何做好患者的心理护理，缓解其焦虑、恐惧情绪？

4.对于有高血压、糖尿病等基础疾病的脑梗死患者，如何进行饮食护理和用药指导？

分析与讨论

1.并发症的预防

-肺部感染：保持病室空气清新，定时通风换气，每日2-3次，每次30分钟。指导患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身、拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠不易咳出者，可给予雾化吸入，稀释痰液。加强口腔护理，每日2次，防止口腔细菌滋生。

-压疮：评估患者皮肤状况，建立翻身卡，定时翻身，每2小时一次。保持床单平整、清洁、干燥，避免皮肤长时间受压。使用减压用具，如气垫床、减压垫等。加强营养支持，提高患者皮肤的抵抗力。

-深静脉血栓：鼓励患者早期活动，如在床上进行肢体的主动和被动运动。对于病情较重不能自主活动的患者，可使用气压治疗装置，促进下肢血液循环。观察患者下肢有无肿胀、疼痛等症状，如有异常及时报告医生。遵医嘱给予抗凝药物治疗，如低分子肝素钙皮下注射。

2.康复训练

-肢体功能康复：在病情稳定后，早期开始康复训练。急性期可进行肢体的被动运动，如关节的屈伸、旋转等，防止关节僵硬和肌肉萎缩。随着病情的好转，逐渐增加主动运动，如床上翻身、坐起、站立等。康复训练应循序渐进，避免过度劳累。同时，可配合物理治疗，如针灸、按摩、理疗等，促进肢体功能的恢复。

-言语功能康复：评估患者的言语障碍类型，制定个性化的康复训练计划。对于发音不清者，可进行发音训练，从简单的单音节开始，逐渐过渡到多音节和句子。对于表达困难者，可进行语言理解和表达训练，如图片识别、复述句子等。鼓励患者多与他人交流，提高语言表达能力。

3.心理护理

-主动与患者沟通，了解其心理需求和担忧，给予关心和安慰。向患者及家属介绍疾病的相关知识和治疗进展，提高他们对疾病的认识，增强战胜疾病的信心。鼓励患者积极参与康复训练，告知患者康复训练的重要性和预期效果，让患者看到自己的进步，从而缓解焦虑、恐惧情绪。组织病友之间的交流活动，让患者相互分享康复经验，互相鼓励。

4.饮食护理和用药指导

-饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高维生素、高纤维素饮食。减少钠盐的摄入，每日不超过6g；减少脂肪的摄入，尤其是动物脂肪，可选择植物油。控制碳水化合物的摄入，避免食用高糖食物。增加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入，保持大便通畅。对于吞咽困难的患者，可给予糊状食物，避免呛咳。

-用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。指导患者按时、按量服药，不可自行增减药量或停药。对于高血压患者，告知其降压药物的重要性，定期测量血压，根据血压情况调整药物剂量。对于糖尿病患者，指导其正确使用降糖药物或胰岛素，定期监测血糖，控制血糖在合理范围内。

护理措施总结

1.严密观察患者的病情变化，包括生命体征、意识状态、肢体活动等，如有异常及时报告医生。