2个月宝宝病历书写模板范文.docxVIP

2个月宝宝病历书写模板范文

门诊病历

姓名：[宝宝姓名]性别：[宝宝性别]年龄：2个月就诊日期：[具体日期]

一、主诉

发现皮肤黄染2月。

二、现病史

患儿系足月顺产儿，出生体重[X]kg，Apgar评分1分钟、5分钟均为10分。生后第2天出现皮肤黄染，逐渐加重，未予特殊处理。黄疸持续至今未退，吃奶可，无发热、呕吐、腹泻，无抽搐，大便色黄，小便色淡黄。

三、既往史

无特殊疾病史，无输血史，无外伤手术史。

四、个人史

1.出生史：足月顺产，出生情况良好。

2.喂养史：纯母乳喂养，吃奶好，奶量约[X]ml/次，每日[X]次。

3.预防接种史：已接种卡介苗、乙肝疫苗第一针。

五、家族史

父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传性疾病史，无类似黄疸病史。

六、体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，体重[X]kg。神志清，精神可，反应好。

2.皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜中度黄染，未见皮疹及出血点，皮肤弹性好。

3.头部：头颅外观正常，前囟平软，约1.5cm×1.5cm，张力不高。头发稀疏、色黄。双眼球活动自如，结膜无充血，巩膜黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅。口唇红润，口腔黏膜光滑，无鹅口疮，咽部无充血。

4.颈部：颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

6.心脏：心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心界不大，心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

7.腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝肋下2.5cm，质软，边缘光滑，脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。

8.四肢：四肢活动自如，肌张力正常，双下肢无水肿。

9.神经系统：拥抱反射、吸吮反射、握持反射存在。

七、辅助检查

1.血常规：血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数10.0×10?/L，中性粒细胞30%，淋巴细胞65%，血小板计数200×10?/L。

2.肝功能：总胆红素120μmol/L，直接胆红素20μmol/L，间接胆红素100μmol/L，谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶40U/L。

3.血型：患儿血型为A型，Rh阳性；母亲血型为A型，Rh阳性。

八、初步诊断

母乳性黄疸

九、诊疗计划

1.一般治疗：继续母乳喂养，可适当增加喂奶次数，保证患儿充足的奶量摄入。

2.药物治疗：口服茵栀黄颗粒，每次[X]g，每日3次，以促进黄疸消退。

3.随诊：嘱家长1周后带患儿复诊，复查肝功能，观察黄疸消退情况。

住院病历

一、入院记录

（一）一般项目

姓名：[宝宝姓名]性别：[宝宝性别]年龄：2个月民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患儿母亲

（二）主诉

皮肤黄染2月，加重3天。

（三）现病史

患儿于出生后第2天出现皮肤黄染，逐渐加重，未予特殊处理。近3天来，家长发现患儿黄疸明显加重，伴吃奶稍差，无发热、呕吐、腹泻，无抽搐，大便色黄，小便色淡黄。为进一步诊治收入院。

（四）既往史

同门诊病历。

（五）个人史

同门诊病历。

（六）家族史

同门诊病历。

（七）体格检查

同门诊病历。

（八）辅助检查

同门诊病历。

（九）初步诊断

母乳性黄疸

（十）诊疗计划

1.完善相关检查，如肝胆超声、TORCH全套等，以明确病因。

2.给予蓝光照射治疗，每日8-12小时，同时补充维生素B?，防止核黄素缺乏。

3.继续母乳喂养，必要时可暂停母乳2-3天，观察黄疸变化。

4.密切观察患儿生命体征、黄疸消退情况及有无不良反应。

二、病程记录

（一）首次病程记录

1.病例特点

-患儿为2个月婴儿，以皮肤黄染2月，加重3天入院。

-足月顺产，出生情况良好，纯母乳喂养。

-体格检查：全身皮肤及巩膜中度黄染，心肺听诊无异常，腹软，肝肋下2.5cm，质软。

-辅助检查：血常规、肝功能、血型等结果如上述。

2.诊断依据

-患儿出生后2天出现黄疸，持续不退，近3天加重，结合纯母乳喂养史，考虑母乳性黄疸可能性大。

-肝功能检查以间接胆红素升高为主，排除了其他肝脏疾病及胆道梗阻性疾病。

3.鉴别诊断

-新生儿溶血病：患儿血型与母亲血型相同，且