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护理记录书写格式规范.pptx

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    护理记录书写格式规范

    演讲人：

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    目录

    01

    基础规范要求

    02

    内容要素规范

    03

    书写流程控制

    04

    质量管理标准

    05

    电子化趋势应用

    06

    法律与伦理要求

    01

    基础规范要求

    书写基本原则与时效性

    准确性

    完整性

    客观性

    时效性

    护理记录应当准确反映患者的实际病情、护理措施和效果，避免出现主观臆断或误导性信息。

    护理记录应当客观记录患者的情况，避免加入个人主观判断或情感色彩。

    护理记录应当全面、详细地记录患者的病情、护理措施、效果及医嘱执行情况等，不得遗漏重要信息。

    护理记录应当及时书写，对于紧急情况或特殊事件，应当立即记录，以避免遗漏或延误。

    医学术语使用

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