危重症病人的压疮.pptVIP

第1页，共31页，星期日，2025年，2月5日压疮的定义由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP(NationalPressureulcerAdvisoryPanel)压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或∕和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。第2页，共31页，星期日，2025年，2月5日2007NPUAP压疮的分期·可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury）·Ⅰ期（StageⅠ）·Ⅱ期（StageⅡ）·Ⅲ期（StageⅢ）·Ⅳ期（StageⅣ）·不明确分期（Unstageable）第3页，共31页，星期日，2025年，2月5日可疑的深部组织损伤皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。第4页，共31页，星期日，2025年，2月5日可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）在皮肤较深的个体中，可疑的深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这儿样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露第5页，共31页，星期日，2025年，2月5日Ⅰ期在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围不同进一步描述（补充说明）受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明“处于危险状态”StageⅠ第6页，共31页，星期日，2025年，2月5日Ⅱ期真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱StageⅡ第7页，共31页，星期日，2025年，2月5日Ⅲ期全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡StageⅢ第8页，共31页，星期日，2025年，2月5日Ⅳ期全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和∕或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头∕肌腱StageⅣ第9页，共31页，星期日，2025年，2月5日不明确分期全层组织缺失溃疡底有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的覆盖而不被去除Unstageable第10页，共31页，星期日，2025年，2月5日案例患者，女性，65岁，85Kg，肺部感染，Ⅱ型呼衰，突发呼吸、心跳骤停，行心肺复苏后转入ICU体查：昏迷，瞳孔7mm，对光反射消失；全身散在出血点、瘀斑；双下肢水肿明显；已予留置导尿，大便失禁。实验室检查：血清蛋白28g∕L，总蛋白60g∕L第11页，共31页，星期日，2025年，2月5日护理临床思维该患者是否会发生压疮？（压疮风险评估）↓如何预防压疮的发生？（制定预防措施）↓如何识别压疮（各期压疮的护理）第12页，共31页，星期日，2025年，2月5日Breden压疮风险评估表第13页，共31页，星期日，2025年，2月5日WeterlowScale压疮评估表第14页，共31页，星期日，2025年，2月5日危重患者压疮产生的原因营养不良被动或被迫体位大、小便失禁，皮肤皱褶约束带使用气管插管∕气管切开固定第15页，共31页，星期日，2025年，2月5日危重患者压疮产生的原因病情危重抵抗力差脏器衰竭低蛋白水肿营养不良第16页，共31页，星期日，2025年，2月5日危重患者压疮