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依法执业自查工作制度范本

一、总则

为加强医疗机构依法执业管理，规范医疗机构执业行为，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，结合本机构实际情况，制定本制度。

二、组织与管理

1.医疗机构对本机构依法执业承担主体责任，其法定代表人或主要负责人是医院第一责任人。

2.成立依法执业自查工作领导小组，组长由法定代表人或主要负责人担任，副组长及成员由相关部门负责人组成。

3.依法执业自查工作领导小组负责本机构依法执业自查工作的组织与协调，对发现的违法违规执业问题进行整改。

4.各职能部门、临床科室、药学、护理、医技等部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查。

三、自查内容

1.医疗机构资质、执业及保障管理：包括但不限于医疗机构执业许可证、医疗机构类别、诊疗科目、床位规模等。

2.医务人员资质及执业管理：包括但不限于医务人员执业证书、专业技术职称、岗位培训等。

3.药品和医疗器械、临床用血管理：包括但不限于药品和医疗器械的采购、储存、使用、不良反应监测等，临床用血的采集、储存、使用等。

4.传染病防治：包括但不限于传染病报告、预防接种、消毒隔离等。

5.母婴保健与计划生育技术服务：包括但不限于孕产期保健、新生儿疾病筛查、计划生育技术服务等。

6.医疗技术临床应用与临床研究：包括但不限于医疗技术准入、临床研究、伦理审查等。

7.医疗质量管理：包括但不限于医疗质量控制、医疗安全事件报告、病历管理等。

8.放射诊疗、职业健康检查：包括但不限于放射诊疗设备的配置和使用、职业健康检查等。

9.中医药服务：包括但不限于中医药服务的开展、中医药人才培养等。

10.医疗文书管理：包括但不限于病历、处方、医嘱等医疗文书的规范书写和保存。

11.法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。

四、自查方式

1.日常自查：各科室（病区）应定期开展日常自查，发现问题及时整改，并将自查结果报自查工作领导小组。

2.专项自查：针对特定问题或领域开展专项自查，包括但不限于医疗安全、药品和医疗器械、传染病防治等。

3.定期巡查：自查工作领导小组定期对各科室（病区）的依法执业情况进行巡查，发现问题及时整改。

五、自查结果处理

1.对自查发现的问题，各科室（病区）应立即进行整改，并及时报告整改情况。

2.对自查未发现问题的科室（病区），自查工作领导小组可进行随机抽查，确保执业合规。

3.对自查中发现的重大问题，自查工作领导小组应立即报告上级主管部门，并按照相关规定进行处理。

六、培训与教育

1.医疗机构应定期组织医务人员进行依法执业培训和教育，提高医务人员的法律意识和执业素养。

2.新入职医务人员应接受依法执业培训，掌握相关法律法规和规章制度。

七、记录与报告

1.各科室（病区）应建立依法执业自查记录，详细记录自查内容、发现问题及整改情况。

2.自查工作领导小组应定期汇总自查记录，形成自查报告，并向医疗机构管理层报告。

八、制度的修订与完善

1.自查工作领导小组应定期评估本制度的实施效果，并根据实际情况进行修订。

2.医疗机构管理层应审批修订后的制度，并确保制度得到有效执行。

本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。本制度的解释权归医疗机构自查工作领导小组。