门诊安全自查存在问题整改报告.docxVIP

门诊安全自查存在问题整改报告

为全面落实医疗安全管理工作，切实保障患者就医安全，我院门诊开展了全面的安全自查工作。此次自查覆盖门诊各科室、各环节，旨在及时发现并解决潜在的安全隐患。通过深入细致的检查，我们发现了一系列亟待解决的问题，并制定了相应的整改措施。

存在问题

医疗质量方面

1.部分医护人员对医疗核心制度的执行不够严格。如在病历书写中，存在信息记录不完整、不准确的情况，个别病历重要检查结果未及时记录，影响了后续诊疗的连续性和准确性。此外，三级查房制度落实不到位，上级医师查房记录不规范，对疑难病例的讨论不够深入，未能充分发挥三级查房的指导作用。

2.抗菌药物使用存在不合理现象。部分医生在没有明确指征的情况下使用抗菌药物，且存在用药剂量不准确、用药疗程过长等问题。同时，抗菌药物的分级管理执行不够严格，存在越级使用的情况，增加了患者发生不良反应和细菌耐药的风险。

3.医疗技术操作不规范。一些年轻医生在进行穿刺、注射等操作时，未能严格遵循无菌原则，增加了患者感染的几率。此外，对于一些新开展的医疗技术，部分医护人员缺乏足够的培训和经验，操作不够熟练，存在一定的安全隐患。

医疗安全方面

1.门诊就诊秩序混乱。患者挂号、候诊、缴费、检查等环节存在排队时间长、秩序不佳的问题，尤其是在高峰时段，容易引发患者的不满和焦虑情绪。此外，导诊服务不够到位，患者在寻找科室和检查地点时存在困难，影响了就诊效率。

2.消防设施和疏散通道存在隐患。部分消防器材过期未及时更换，消防设施标识不清晰，影响了在紧急情况下的使用。同时，疏散通道被杂物堆积，存在堵塞的风险，一旦发生火灾等紧急情况，将严重影响患者和医护人员的疏散安全。

3.医疗设备管理不善。部分医疗设备未定期进行维护和保养，存在故障隐患。一些设备的操作规程未在明显位置张贴，操作人员对设备的性能和使用方法不够熟悉，导致设备使用效率低下，甚至可能影响医疗质量。

医院感染防控方面

1.手卫生执行不到位。部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节未严格按照规范洗手或使用手消毒剂，增加了医院感染的传播风险。

2.诊疗环境清洁消毒不彻底。门诊各科室的诊疗桌面、地面、诊疗器械等清洁消毒频次不足，消毒方法不正确，未能有效杀灭病原体。此外，医疗废物的分类收集、存放和转运不符合要求，存在交叉污染的隐患。

3.个人防护用品使用不规范。部分医护人员在进行可能接触患者血液、体液等操作时，未正确佩戴口罩、手套、护目镜等个人防护用品，增加了自身感染的风险。

服务态度方面

1.部分医护人员服务意识淡薄，对患者缺乏耐心和热情。在与患者沟通时，语气生硬，解答问题不细致，未能充分尊重患者的知情权和选择权，导致患者满意度较低。

2.门诊投诉处理机制不够完善。对于患者的投诉，未能及时、有效地进行处理和反馈，导致患者的不满情绪进一步升级。

整改措施

医疗质量方面

1.加强医疗核心制度培训。定期组织医护人员学习医疗核心制度，通过案例分析、模拟演练等方式，加深医护人员对制度的理解和掌握。同时，建立健全监督考核机制，对违反医疗核心制度的行为进行严肃处理。

2.规范抗菌药物使用。加强抗菌药物临床应用管理，组织医生参加抗菌药物合理使用培训，提高医生对抗菌药物使用指征的判断能力。严格执行抗菌药物分级管理制度，加强对处方的审核，对不合理使用抗菌药物的医生进行诫勉谈话和处罚。

3.强化医疗技术操作培训。定期组织医疗技术操作培训和考核，邀请专家进行示范教学，提高医护人员的操作技能。对于新开展的医疗技术，制定详细的培训计划，确保医护人员掌握相关技术的操作要点和注意事项。

医疗安全方面

1.优化门诊就诊流程。增加挂号、缴费窗口，推广自助挂号、缴费等便捷服务，减少患者排队时间。加强导诊服务，增加导诊人员数量，为患者提供准确的引导和咨询服务。同时，利用信息化手段，实时发布各科室的就诊信息，引导患者合理安排就诊时间。

2.加强消防设施和疏散通道管理。定期对消防设施进行检查和维护，及时更换过期的消防器材，确保消防设施完好有效。清理疏散通道内的杂物，确保疏散通道畅通无阻。同时，加强对医护人员和患者的消防安全教育，提高应急疏散能力。

3.完善医疗设备管理。建立健全医疗设备管理制度，定期对医疗设备进行维护和保养，确保设备正常运行。在设备明显位置张贴操作规程，加强对操作人员的培训，提高设备使用效率。

医院感染防控方面

1.加强手卫生宣传和培训。通过张贴宣传海报、发放宣传资料等方式，提高医护人员对手卫生重要性的认识。定期组织手卫生培训和考核，确保医护人员掌握正确的洗手方法和手消毒剂的使用方法。

2.规范诊疗环境清洁消毒工作。制定详细的诊疗环境清洁消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和责任人。加强对清洁消毒工作的监督检查