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社会工作方法个案工作
MZ/T094-2017
附录A
（资料性附录）
个案工作接案记录表
表A.1给出了个案工作接案记录表的样式。
表A.1个案工作接案记录表
服务对象姓名社会工作者姓名
年月日
日期、时段地点
时分——时分
服务对象来源及接受服务意愿
来源：□主动求助□转介□外展
说明：
接受服务意愿：□不愿意接受服务□不适用□愿意接受服务
说明：（不愿意接受服务或不适用请说明）
服务对象情况
服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）
服务对象困境及需要
社会工作者建议
□低□中□高
危机程度
说明：
□需要说明：
紧急服务
□不需要
社会工作者（签名）日期
督导者（签名）日期
7
MZ/T094-2017
附录B
（资料性附录）
个案工作预估表
表B.1给出了个案工作预估表的样式。
表B.1个案工作预估表
服务对象姓名个案编号社会工作者姓名
一、背景资料
（一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料
（二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料
（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法
二、服务对象问题及需要分析
（一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题
（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍
三、服务目标
四、服务内容
社会工作者（签名）日期
督导者（签名）日期
注：此表格请在个案工作首次接触后5个工作日内完成。
8
MZ/T094-2017
附录C
（资料性附录）
个案工作服务协议
表C.1给出了个案工作服务协议的基本样式。
表C.1个案工作服务协议
甲方（委托方）：
乙方（社会工作服务机构/社会工作者）：
在自愿、平等、协商一致的情况下，就甲方委托乙方提供社会工作个案服务事项订立本协议。第
一条服务目的
……
第二条服务内容
……
第三条服务监督与评估
……
第四条
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