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病历书写质控管理制度

第一章病历书写的基本要求与规范

1.病历书写的意义与重要性

病历是医疗活动中的基础性文件，是医生对病人病情诊断、治疗、康复过程的详细记录。病历书写不仅关系到病人的诊疗质量，还直接影响到医疗纠纷的处理。因此，病历书写质量是医疗质量管理的重要组成部分。

2.病历书写的基本要求

（1）真实性：病历书写应真实反映患者的病情、诊断、治疗过程，不得虚构、篡改、遗漏重要信息。

（2）完整性：病历应包含患者的全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、康复等。

（3）规范性：病历书写应遵循国家相关法律法规、医疗规范和行业标准，使用规范的医学术语。

3.病历书写的具体规范

（1）格式规范：病历应按照统一的格式书写，包括病历首页、病程记录、检查报告、治疗记录等。

（2）文字规范：病历书写应使用规范的汉字，字体端正，字迹清晰，不得使用简化字、异体字、网络用语等。

（3）时间规范：病历书写应按时完成，病程记录应在患者就诊当天完成，不得拖延。

4.病历书写实操细节

（1）病历首页：包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史等，信息需完整、准确。

（2）病程记录：记录患者就诊过程中的病情变化、诊断、治疗、护理、康复等情况，要求条理清晰、重点突出。

（3）检查报告：包括各项检查的申请单、报告单，要求字迹清晰、项目齐全。

（4）治疗记录：记录患者治疗过程中的用药、手术、康复治疗等，要求详细、准确。

5.病历书写质量把控

（1）自我检查：医生在书写病历过程中，应时刻关注病历质量，发现问题及时更正。

（2）上级审核：上级医生应定期对下级医生的病历进行审核，提出整改意见，确保病历质量。

（3）培训与考核：医疗机构应定期对医生进行病历书写培训，提高病历书写水平，同时加强病历书写质量考核，确保医疗质量。

第二章病历书写实操流程与注意事项

在实际操作中，病历书写是一个细致且严谨的过程。从病人踏入医院的那一刻起，病历的书写就开始了。以下是一些具体步骤和注意事项，帮助确保病历书写的高质量。

1.接诊时详细记录

病人来到医院，医生首先要做的是接待病人。这时候，医生需要详细记录病人的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业等，以及病人的主诉，也就是病人来医院的主要问题是什么。这些信息是病历的基础，一定要准确无误。

2.现病史的采集

3.既往史和其他相关信息

了解完现病史后，医生还需要了解病人的既往史，比如以前得过什么病，有没有家族遗传病史等。此外，还要询问病人的生活习惯，比如吸烟、饮酒情况，这些都会对病情的诊断和治疗产生影响。

4.体格检查和辅助检查

医生要对病人进行体格检查，记录下各项生命体征，如体温、血压、心率等。同时，根据需要，医生还会为病人开具各种辅助检查，如血液、尿液、影像学检查等。检查结果要一一记录在病历中。

5.初步诊断和治疗计划

根据采集到的信息和检查结果，医生会给出一个初步诊断，并制定相应的治疗计划。这些内容都要写入病历中，而且要随着病情的变化及时更新。

6.病历书写的注意事项

（1）避免使用医学术语：在病历书写中，尽量使用病人能理解的语言，避免使用复杂的医学术语，除非必要。

（2）保持客观中立：病历书写应保持客观中立，避免带有个人情感色彩的语言。

（3）及时更新：随着病情的变化和治疗进展，病历要及时更新，确保信息的时效性和准确性。

（4）字迹清晰：病历中的字迹必须清晰，以免造成误解或误诊。

病历书写是医生日常工作的重要部分，关系到病人的健康和医疗安全。因此，每一位医生都应该认真对待，确保病历书写的高质量。

第三章病历书写中的常见问题与解决方法

在日常的病历书写中，医生们经常会遇到各种问题，这些问题如果不及时解决，可能会影响病历的质量，甚至给病人带来不必要的麻烦。以下是一些常见问题及其解决方法。

1.信息遗漏

在实际操作中，医生可能会因为工作繁忙或者疏忽，导致病历中遗漏了一些重要信息。比如，忘记记录病人的药物过敏史，或者忽略了某些重要的检查结果。

解决方法：建立一套完善的检查清单，每次书写病历前都对照清单逐项检查，确保不遗漏任何重要信息。同时，利用电子病历系统，通过预设的提醒功能来辅助避免遗漏。

2.字迹潦草

有些医生的字体可能不太规范，字迹潦草，这在手写病历中是一个常见问题。字迹不清不仅会影响病历的阅读，还可能导致误解和误诊。

解决方法：提高个人的书写规范意识，尽量保持字迹清晰。另外，随着电子病历的普及，可以尽量减少手写病历，使用电子输入来记录信息。

3.语言描述不准确

在病历书写中，准确的医学术语是非常重要的。有时候，医生可能会用不准确的语言来描述病情，这可能会给后续的治疗带来困扰。

解决方法：加强医学术语的培训和学习，确保在病历中使用准确的医学术语。如果