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常见护理评分体系解析
演讲人：
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目录
CONTENTS
01
压疮风险评估
02
跌倒风险评分
03
疼痛评估管理
04
意识状态评分
05
静脉血栓风险评估
06
生活能力评分
01
压疮风险评估
Braden评分标准
感知能力
患者对压力及不适的反应能力，包括感觉障碍和意识状态。
01
潮湿度
皮肤湿度和分泌物的评估，包括尿液、汗液等。
02
活动能力
患者身体活动及移动的能力，包括行走、坐立、翻身等。
03
可移动性
患者体内水分及体位改变的能力，包括在床上移动及体位转换。
04
营养状况
患者营养摄入及吸收能力，包括饮食、体重等。
05
摩擦力和剪切力
评估患者皮肤与床面、衣物等之间的摩擦及剪切情况。
06
长期卧床患者
因长期卧床导致身体受压部位血液循环不畅，易形成压疮。
瘫痪或昏迷患者
身体无法自主移动，感知能力下降，压疮风险增加。
营养不良患者
身体抵抗力差，皮肤组织易受损，愈合能力差。
肥胖症患者
皮下脂肪较厚，皮肤受压程度增加，易形成压疮。
01
02
03
04
老年人
皮肤组织退行性变，弹性降低，修复能力差，易形成压疮。
05
高危人群筛查要点
预防措施实施规范
定期翻身
保持皮肤清洁干燥
使用减压装置
营养支持
定期检查皮肤状况
根据患者病情和皮肤情况，制定翻身计划，避免长时间受压。
及时清理患者排泄物，避免汗液、尿液等刺激皮肤。
如气垫床、海绵垫等，可有效降低皮肤受压程度。
给予患者高蛋白、高维生素、易消化的食物，提高皮肤抵抗力。
及时发现皮肤压红、硬结等压疮早期症状，及时处理。
02
跌倒风险评分
评估内容
包括患者年龄、病史、用药情况、精神状态、行走能力、步态和平衡能力等多个方面。
评估目的
识别住院患者跌倒的高危因素，预测跌倒风险，并采取相应预防措施。
评估时机
入院时、病情变化、手术后、使用新药时等关键时间点。
评估频率
根据患者病情和风险评估结果，定期或随时进行评估。
Morse跌倒评估工具
动态监测流程
监测内容
对患者跌倒风险进行动态监测，包括步态、平衡、肌力、活动能力等方面的评估。
监测方法
通过定期评估、患者反馈、护士观察等方式进行监测。
监测频率
根据患者病情和跌倒风险等级，确定监测频率，高危患者需加强监测。
监测结果处理
根据监测结果，调整患者护理计划，采取针对性措施降低跌倒风险。
环境干预策略
环境改善
光线调整
设施配备
教育培训
保持病房、走廊等患者活动区域的地面干燥、平整、无障碍物，并设置防滑标识。
提供适当的辅助设施，如扶手、护栏、轮椅、防滑垫等，方便患者行走和站立。
确保患者活动区域的光线明亮，夜间应开启夜灯或调整窗帘，以减少跌倒风险。
对患者和家属进行跌倒风险教育，提高他们对跌倒风险的认识，并教会他们如何预防跌倒。
03
疼痛评估管理
NRS数字评分法
使用0-10的数字表示疼痛程度，0表示无痛，10表示最痛。
疼痛程度数字化
患者可选择最能代表自己疼痛程度的数字。
便于患者表达
医护人员可迅速了解患者疼痛程度，为治疗提供依据。
评估效果直观
特殊患者评估技巧
老年人疼痛评估
需耐心倾听，观察行为变化，评估疼痛对日常生活的影响。
01
儿童疼痛评估
采用面部表情、行为表现等评估方法，避免误导。
02
昏迷患者评估
通过生命体征、肌肉紧张度等指标进行间接评估。
03
记录与反馈机制
详细记录患者疼痛时间、部位、程度等信息，为后续治疗提供依据。
准确记录
及时反馈
追踪评估
将评估结果及时反馈给医生和患者，以便调整治疗方案。
在治疗过程中定期评估患者疼痛情况，评估治疗效果。
04
意识状态评分
GCS格拉斯哥昏迷量表
局限性
受镇静剂、麻醉剂、饮酒等因素影响，需动态观察评分。
03
用于评估脑外伤、脑血管病等急性神经系统损伤的严重程度。
02
临床应用
评估项目
睁眼反应、语言反应、运动反应三个方面，总分为15分，分数越低表示意识障碍越严重。
01
患者入院时、病情变化时、接受治疗前后进行GCS评分。
评估时机
根据病情而定，通常每4-6小时评估一次，直至患者病情稳定。
评估频率
对于昏迷或病情危重的患者，需更频繁地进行评估，以便及时发现病情变化。
特殊情况
评估时机与频率
轻度脑损伤
中度脑损伤
GCS13-15分，伤后观察病情变化，注意脑震荡等并发症。
GCS9-12分，需密切监测病情变化，及时行CT等影像学检查明确损伤类型。
结果分级处理原则
重度脑损伤
GCS3-8分，患者病情危重，需紧急处理，如保持呼吸道通畅、止血、抗休克等，同时行手术治疗。
GCS评分的应用价值
GCS评分不仅可以评估患者的意识状态，还可以指导临床治疗及预测预后，具有重要的临床应用价值。
05
静脉血栓风险评估
Caprini评分模型
评估时间点
入院时、手术前、手术后、出院前
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