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消化道出血患者专科护理标准

一、概述

（一）概念与特点

消化道出血（GIH）是指从食管到肛门之间的消化道的出血。其中，屈氏韧带以近的消化道出血称为上消化道出血（UGIH）；屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血；回盲部以远的消化道出血称下消化道出血（LGIH）。

（二）临床特点

1.呕血与黑便

是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血后均有黑便，但不一定有呕血。一般而言，幽门以下出血时常以黑便为主，而幽门以上出血则引起呕血并伴有黑便，幽门以上出血量少者可无呕血。十二指肠出血量多时，部分血液反流至胃内，亦可引起呕血。呕血和黑便的性状主要决定于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间。若在胃停留的时间长，血液经胃酸作用后变成酸性血红素而呈咖啡色或赤豆色；若出血量大，在胃内停留的时间短，未经胃酸充分混合即呕吐，则为鲜红或暗红色或伴有血块。若在肠道内停留时间长，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合生成硫化铁而成柏油样黑色；相反，出血量大，速度快而急，刺激肠蠕动加快则呈鲜红色或暗红色血便，易误诊为中或下消化道出血。有时低位小肠或回盲部出血量少，在肠道停留时间较长，粪便亦可呈黑色，但一般不是柏油样，勿误以为是上消化道出血。

2.血便和暗红色大便

多为中或下消化道出血的临床表现，一般不伴有呕血。

3.失血性周围循环衰竭

急性大量出血时，有效循环血量下降，出现头晕、心悸、恶心、乏力、口渴、晕厥、四肢湿冷、肤色苍白、烦躁，甚至意识模糊。

4.发热

大量出血后，多数患者在24小时内常出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5日，随后自行恢复正常。

5.氮质血症

依发生机制可分为以下3种：肠源性氮质血症、肾前性氮质血症和肾性氮质血症。

6.贫血和血常规变化

（1）大量出血后均有急性失血性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，24小时内网织红细胞即见增高，至出血后4～7日可高达5%～15%，以后逐渐降至正常。

（2）因失血后的应激反应，白细胞计数可迅速升高，2～5小时可达（10～20）×109/L，血止后2～3日恢复正常。

（三）辅助检查

（1）内镜检查：胃镜和结肠镜是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选检查方法，它不仅能直视病变、取活检，对于出血病灶可进行及时准确的止血。多主张在出血后24～48小时内进行检查，称急诊胃镜和结肠镜检查。

（2）X线钡餐检查：目前已多被胃镜检查所替代，但对经胃镜检查出血原因未明、疑病变在十二指肠降段以下小肠段有特殊诊断价值。

（3）血管造影。

（4）手术探查：各种检查不能明确出血灶、持续大出血危及患者生命，必须手术探查。

（四）治疗原则

急性出血时应行血常规、血型、血生化和出凝血时间等检查，并积极备血。消化道大出血的诊疗流程强调行急诊胃镜检查，也就是发病24小时内行胃镜检查，不仅可用于诊断，同时可内镜下治疗。若胃镜下未见引起出血的病变，则应考虑下消化道出血可能。但血管畸形，包括Dieulafoy病有漏诊可能。

1.一般急救措施

建立可靠的静脉通路，积极扩容，补充血容量。一般情况下，Hb＜60g/L时需要输血。

2.食管静脉曲张破裂出血的治疗

（1）药物治疗：神经垂体后叶素0.3～0.4U/min持续静脉滴注，可同时滴注硝酸甘油，协同降低门静脉压力，并减少神经垂体后叶素造成的心肌缺血及缺血性腹痛，止血后神经垂体后叶素0.1～0.2U/min维持3～6日。生长抑素：注射用生长抑素250μg静脉注射后，以250μg/h的速度静脉泵入，或奥曲肽注射液100μg静脉注射后，25μg/h静脉泵入，维持72小时。经插入咽部的鼻管给予5%孟氏液50～100mL，有一定效果，但可致胃肠痉挛、恶心、呕吐。

（2）在患者生命体征平稳的情况下行急诊内镜下止血（钳夹、硬化剂注射、套扎）。

（3）急诊手术视患者肝功能情况、医师的经验而定，手术时间越早，术后恢复越好。

出血后处理不及时，常继发肝功能恶化、腹水等，在这种情况下应尽可能保守治疗，择期手术，降低手术风险。

（4）经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPSS），对于食管静脉曲张出血的疗效尚存争议。

（5）三腔双囊管压迫短期止血率高，但易复发。

（6）治疗并发症：肝性脑病、腹水、感染等。

3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗

（1）置入胃管，可吸出积血使胃腔回缩止血，并可观察有无活动性出血。口服或灌注止血药：去甲肾上腺素冰盐水（去甲肾上腺素8mg+生理盐水100mL）；凝血酶6000～10000U+生理盐水30～40mL，但是内镜检查前给予凝血酶会干扰内镜可见度，且部分患者不耐受会产生呕吐。

（2）药物治疗包括抑制胃酸，法莫替丁40mg静脉注射，每12小时1次，或奥美拉唑40mg静脉注射，每12小时1次，或首剂后8mgh静脉泵入，维持72小时；纠正凝血机制障碍，输新鲜血，成分输血；老年患者静脉慎用