病例讨论病案分析呼吸内科肺栓塞.pdfVIP

肺栓塞

肺栓塞(pulmonaryembolism.PE)是各种栓子阻塞肺动脉系统所致的一组疾病或临床综合

征，根据栓子来源和性不同有肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和

细菌栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是指来自于静脉或右心循

环系统的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，临床上主要表现为肺循环障碍、右心乱能不

全和呼吸功能障碍。PTE是PE最常见的类型，临床上所称的PE通常是指PTEo肺动脉

系统发生栓塞后，其所支配的肺组织因血流受阻或中断，可发生局部肺组织的坏死，称为肺

梗死(pulmonaryinfarction,PI)。PTE的血栓主要来源于深静脉血栓(deepvenous

thrombosis,DVT),两者关系密切，PTE常为DVT的严重并发症。PTE与DVT是静脱血栓

栓塞症(venousthromboembolism,VTE)在不同部位的两种临床类型。本节所讨论的PE是

指PTEo

PTE的诊疗经过通常包括以下环节：

(1)详细询问患者的症状和相关病史。

(2)体检时重点关注PTE的重要体征，以及有助于判断病情严重程度及其病因的其他体征。

()对疑诊患者进行PTE可能性及风险评估，确定患者诊断程序。

(4)对疑诊患者进行二维超声心动图、CT肺动脉造影(CTPA)、肺动脉造影、磁共振肺动

脉造影(MRPA)、放射性核素肺通气/灌注扫描等影像学检查，以明确PTE诊断。

(5)对确诊PTE患者选择合适的治疗地点：普通病房或者重症监护病房。

(6)对PTE患者进行严重程度评估以及抗凝和溶栓治疗出血风险评估，制订治疗方案。

(7)对患者进行治疗和生命体征监护，评估患者的治疗效果和预后。

(8)确定药物治疗疗程、定期监测凝血指标、出院随访日期、出院后的注意事项。

【临床关键点】

1.PTE患者的临床表现缺乏特异性，需要对其症状和体位进行鉴别。

2.CT肺动脉造影术(CTPA)可替代经典的肺动脉造影作为诊断段以上PTE的重要手段。

.血浆D-二聚体阳性并不能诊断PTE,但D-二聚体正常基本可排除PTEo

4.对疑诊患者进行PTE可能性评估有助于减少不必要的检查。

5.抗凝与溶栓是PTE主要的治疗手段。

6.溶栓与否取决于PTE患者的病情严重程度和出血风险评估。

7.二维超声心动图、血清肌钙蛋白T/I、血清BNP等检查可用于评估病情严重程度及预测PTE

患者预后。

8.维生素K拮抗剂华法林是PTE患者抗凝治疗的基础，但要密切监测凝血功能状态。

临床病例

女性，62岁，因为“突发性胸闷、气急两小时来医院急诊科就诊。

病史：患两小时前，起床时，突然感觉胸闷、气急，呼吸不畅，伴有头晕、心慌，自服“速

效救心丸”效果欠佳，送来急诊，病程中无发热，无胸痛、咳嗽，无晕厥。既往有下肢深

静脉血栓病史。

根据患有突发胸闷、气急、呼吸不畅、心慌等症状就诊，需首先考虑循环和呼吸系统疾病。

对于此类患，需要考虑以下相关问题。

【问题1］该患病症是常见的心肺疾病吗？

思路1：根据患突发胸闷、气急症状，首先判断是否为常见的呼吸系统疾病，如自发性气

胸、慢性阻塞性肺病急性加重、哮喘急性发作等疾病，需对患进行详细的胸部体格检查,

采集阳性体征，必要时胸部摄片等影像学检查以协助诊断。

思路2:该患还需排除常见的心血管系统疾病，如急性心功能不全、急性冠脉综合征、心

律失常等，需对患进行详细的心脏体格检查并行心电图以及相关辅助检查。

知识点

由于胸闷、气急等为非特异性症状，心肺疾病均可出现胸闷、气急的症状，所以遇到出现上

述症状的患应首先排除常见的心肺疾病。

【问题2]该患还需考虑什么疾病？

思路：患有下肢深静脉血栓史，发病特点为无明显诱因下突发呼吸困难，需考虑PTE可

能。PTE与DVT