抗感染经验性治疗的临床思维 (2).pptVIP

万古霉素和磷霉素的联用：都属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，磷霉素作用于金葡菌细胞壁合成的早期靶位，糖肽类作用于中期靶位，联合应用时对粘肽合成的早期和中期产生双重阻断，从而产生协同作用。并应对细菌的耐药万古霉素与利福平的联用：前者破坏细菌细胞壁合成，后者因抑制细菌DNA依赖性RNA多聚酶而阻断细菌核糖核酸的合成各自作用于不同靶位，所以产生协同和应对细菌耐药第63页，共83页，星期日，2025年，2月5日*磷霉素的客观评价化学合成类药物对耐药菌有效，作用较弱与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF广谱，对常见致病菌具良好作用毒性低，肝肾功能不全者安全使用价廉第64页，共83页，星期日，2025年，2月5日治疗所致严重感染可采用抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类或喹诺酮类联合氨基糖苷类抗铜绿假单胞菌的联合用药第65页，共83页，星期日，2025年，2月5日抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。如败血症、院内获得性肺炎、骨、关节感染等严重感染的病原治疗，在04年我国指导原则中，宜选药多选用抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类的哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮和头孢吡肟等联合氨基糖苷类。其可选药多选用抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺-β内酰胺酶抑制剂复方联合氨基糖苷类。抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类＋氨基糖苷类第66页，共83页，星期日，2025年，2月5日氟喹诺酮类是作用于细菌拓扑异构酶而破坏DNA合成的杀菌性抗菌药，氨基糖苷是抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗菌药，两者联合，分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生相加或协同作用。如院内获得性肺炎、骨、关节感染、膀胱炎和肾盂肾炎等的病原治疗，我国04年指导原则中，宜选药为环丙沙星等氟喹诺酮类联合氨基糖苷类。败血症等的可选药为环丙沙星等氟喹诺酮联合氨基糖苷类。氟喹诺酮类＋氨基糖苷类第67页，共83页，星期日，2025年，2月5日2、扩大抗菌谱的联合用药为了扩大抗菌谱，覆盖所有可能的病原菌，（包括其耐药菌）是治疗成功的关键，如社区获得性肺炎在05年的指导原则中的经验治疗多采用β-内酰胺±大环内酯，或氟喹诺酮±大环内酯以覆盖典型病原和非典型病原。第68页，共83页，星期日，2025年，2月5日*五、关注药物不良反应和特殊人群（生理、病理）用药肝功能减退者抗菌药应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑氟罗沙星、5FC、伊曲康唑肝、肾双途径排泄严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄减量慎用红霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量经肝泄或代谢避免应用第69页，共83页，星期日，2025年，2月5日*肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*、喹诺酮类避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶、克林霉素、不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外第70页，共83页，星期日，2025年，2月5日**,附：我院临床抗菌药物使用不当举例第71页，共83页，星期日，2025年，2月5日联用抗生素的机理⑴二者作用机理相同，作用环节或作用点不同磺胺抑制二氢叶酸合成酶使细菌叶酸代谢双重受阻TMP抑制二氢叶酸还原酶青霉素作用于PBP-2使细菌成为球状体美西林作用于PBP-3使细菌形成丝状体第31页，共