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护理不良事件管理制度

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基本概念与分类标准

事件报告制度

分析处理机制

预防与改进措施

培训考核体系

信息化管理规范

01

基本概念与分类标准

PART

不良事件定义与范畴

01

不良事件定义

护理不良事件是指与护理相关的、在患者接受治疗或护理过程中发生的、不在预期内的、导致患者死亡或伤残等不良后果的事件。

02

不良事件范畴

涵盖患者在住院期间、门诊就诊、康复、长期护理等各个医疗环节中发生的跌倒、误吸、误咽、压疮、院内感染、烫伤、走失、自杀等不良事件。

分级分类原则

根据不良事件对患者造成的伤害程度，可分为轻度、中度、重度、极重度四个等级。

伤害程度分级

根据不良事件的性质，可分为药物类、医疗技术类、护理操作类、管理类等类型。

事件类型分类

在确定不良事件等级时，需综合考虑患者基础疾病、年龄、不良事件严重程度等因素。

综合评估原则

相关法规依据

法规依据

法规约束

法规要求

《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士法》等相关法律法规。

医疗机构应建立不良事件报告制度，及时、准确、完整地报告不良事件，并采取相应措施预防类似事件再次发生。

对于故意隐瞒、谎报、缓报不良事件的医护人员，将依法追究其法律责任。

02

事件报告制度

PART

主动上报流程规范

鼓励医护人员主动、及时上报护理不良事件，包括事件的发生时间、地点、涉及人员、事件经过及后果等信息。

自主上报

逐级上报

紧急报告

护理不良事件应按照管理层次逐级上报，一般流程为病房护士→护士长→护理部→分管领导。

对于可能引发严重后果或医疗纠纷的护理不良事件，应立即上报，以便及时采取措施，防止事态扩大。

时限要求与例外情形

01

报告时限

发生护理不良事件后，相关人员需按照规定的时间要求及时上报，不得拖延或隐瞒。

02

例外情形

对于特殊情况或无法及时上报的情况，应注明原因并在事后及时补报，以确保事件的完整记录和处理。

电子/纸质报告模板

医院可建立电子化的护理不良事件报告系统，提供标准的报告模板，便于医护人员填写和提交。

电子报告模板

对于没有电子报告系统的医院，可制定纸质的报告模板，要求医护人员按照规定格式填写，并存档备查。

纸质报告模板

03

分析处理机制

PART

根本原因分析方法

因果分析图

将事件原因层层分解，通过图表形式直观地展示事件发生的逻辑关系。

03

分析流程中每个环节的潜在失效模式，评估其严重度、发生频度和探测度，并确定关键控制点。

02

失效模式与效应分析（FMEA）

鱼骨图法

通过头脑风暴，从人、机、料、法、环等角度找出可能导致事件的根本原因。

01

责任认定与处置原则

依据事实、证据和相关规定，对责任人进行公正公平的责任认定。

公正公平

奖惩分明

追究领导责任

对造成不良事件的责任人进行处罚，对积极改进、防止类似事件再次发生的个人或团队给予表彰和奖励。

对负有领导责任的人员进行问责，强化领导对护理安全管理的重视。

针对事件原因，制定切实可行的整改计划，明确整改措施、责任人和完成时间。

对整改过程进行全程监督，确保整改措施得到有效落实。

整改完成后，组织专家进行评估，确认整改效果，防止类似事件再次发生。

将事件作为案例进行教育，总结经验教训，不断完善护理管理制度和流程。

整改措施跟踪闭环

制定整改计划

监督整改过程

整改效果评估

持续改进

04

预防与改进措施

PART

风险预警系统建设

识别护理风险

通过收集、整理和分析护理过程中的相关数据，识别出潜在的护理风险，并进行风险评估。

01

制定预警指标

根据护理风险的影响程度和发生概率，制定预警指标，如高风险操作、高风险药物、高风险患者等。

02

建立预警机制

建立预警信号的传递和响应机制，及时发现并处理护理风险，避免或减少不良事件的发生。

03

护理流程优化策略

流程培训

对优化后的护理流程进行培训和考核，确保所有护理人员能够熟练掌握并严格执行。

03

根据梳理结果，对护理流程进行优化，如简化操作流程、增加监控环节、提高操作可行性等。

02

流程优化

流程梳理

对现有的护理流程进行全面梳理，找出可能导致不良事件发生的环节和隐患。

01

典型案例学习机制

广泛收集国内外护理不良事件的典型案例，包括事件经过、原因、处理结果等。

案例收集

案例分析

案例分享

组织护理人员对收集的案例进行深入分析，总结经验教训，提出改进措施。

将典型案例在护理团队内进行分享，加强护理人员的安全意识和风险意识，避免类似事件的再次发生。

05

培训考核体系

PART

岗前/在岗培训内容

了解护理不良事件的概念、性质、范围以及各类事件的分类。

护理不良事件的定义与分类

掌握护理不良事件的报告流程、处理方法和相关要求。

了解与护理不良事件相关的法律法规和伦理要求，增强法律意识。

护理不良事件