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手卫生督查实施要点演讲人：日期:

目录02督查标准规范01督查机制建立03现场督查方法04问题处置体系05数据分析与反馈06持续改进措施

01PART督查机制建立

督查组织架构设置督查领导小组由医院感染管理部门牵头，组建督查领导小组，负责全面领导手卫生督查工作。01督查执行团队由感染管理专职人员和各科室感控员组成，负责具体执行手卫生督查和反馈工作。02督查质控小组由医院感染管理部门和临床科室的质控人员组成，负责定期评估手卫生督查效果并提出改进建议。03

岗位职责分工明确感染管理部门后勤保障部门临床科室医务人员负责手卫生督查的总体策划、组织实施、监督和评估等工作。负责本科室手卫生制度的落实和执行，配合督查工作并提供反馈意见。负责手卫生设施、设备和物资的供应、维护和调配等工作。负责自觉执行手卫生制度，接受督查和指导，并积极参与手卫生宣传和培训。

督查流程制度制定制定督查计划督查前培训实施督查反馈与整改总结与评估根据医院实际情况，制定年度手卫生督查计划，明确督查的时间、地点、内容和方式。对督查执行团队进行手卫生知识和督查技巧的培训，确保督查工作的专业性和公正性。按照督查计划，对手卫生执行情况进行现场督查，记录并汇总存在的问题。将督查结果及时反馈给相关科室和人员，并督促其进行整改，必要时进行追踪复查。定期对手卫生督查工作进行总结和评估，分析存在的问题，提出改进措施和建议。

02PART督查标准规范

手卫生操作技术标准包括手部清洗、消毒剂的选用、消毒时间和温度等。手部消毒技术规范描述正确的手卫生操作技巧，如揉搓双手的步骤和方法。手法技巧如何进行手部消毒效果的监测和验证。手部消毒效果验证

接触患者后立即进行手部消毒。接触患者后在执行无菌操作前要进行手部消毒。无菌操作接触患者前必须进行手部消毒。接触患者前根据医院或行业标准确定其他手部消毒的时间节点。其他时间节点卫生执行时间节点要求

合规性判定分级依据严重违规手部消毒程序完全缺失或严重违反规定，对病人构成重大威胁。03手部消毒程序存在明显问题，可能会对病人造成一定危害。02中等违规轻微违规手部消毒程序稍有瑕疵，但不会对病人造成明显危害。01

03PART现场督查方法

直接观察法实施要点督查人员培训确保督查人员具备手卫生专业知识和现场观察技巧，统一标准和要求。01观察内容重点观察医务人员的手部卫生状况，包括洗手、消毒、戴手套等。02记录与反馈记录观察结果，对不符合要求的行为进行反馈，并跟踪改进情况。03

手部微生物抽检流程采样准备采样方法微生物检测结果反馈与改进准备采样器材和培养基，确保采样过程的无菌操作。随机选取医务人员手部进行采样，确保样本的代表性和可靠性。将采集的样本送至实验室进行微生物检测，分析手部卫生状况。根据检测结果，对不合格人员进行教育和培训，并采取相应的改进措施。

高频接触场景覆盖策略根据医院实际情况，确定高频接触的场景和区域，如门把手、电梯按钮、水龙头等。确定高频接触场景针对高频接触场景，制定具体的清洁和消毒措施，确保手卫生的有效落实。制定针对性的措施对高频接触场景的清洁和消毒效果进行定期监测和评估，及时发现问题并进行改进。定期监测与评估

04PART问题处置体系

违规行为分类与记录6px6px6px未佩戴手套、未使用消毒液等轻微违规行为。轻微违规行为接触传染病患者未做特殊处理、隐瞒手卫生情况等。严重违规行为手部有明显污染、未按规定程序洗手等。中等违规行为010302采用电子记录或纸质记录，记录违规人员、时间、地点等信息。记录方式04

违规行为、整改要求、整改期限等。通知内容违规人员及其所在部门、相关责任人员等。通知范头通知、书面通知、电子邮件等。通知方式督促违规人员及时整改并上报。跟踪整改情况整改通知发放机制

定期或不定期复查。复查方式复查验证闭环管理整改落实情况、违规行为是否纠正等。复查内容现场检查、问询、抽查等。验证手段对整改落实不到位的情况进行再处理，直至达到要求。复查结果处理

05PART数据分析与反馈

包括洗手率、正确洗手率、手卫生知识知晓率等。督查指标定期监测，如每周、每月、每季度等。监测频率医院感染控制部门、临床科室、手卫生监测系统等。数据来源督查数据统计维度

问题趋势分析模型时间趋势分析评估手卫生问题在不同时间段的变化情况。01科室分布分析确定手卫生问题主要存在的科室和区域。02关联因素分析探讨手卫生问题与医护人员、患者、环境等因素的关联性。03

科室绩效反馈路径反馈形式书面报告、会议汇报、现场指导等。03手卫生督查结果、问题分析及改进建议。02反馈内容反馈对象各科室负责人及手卫生管理小组。01

06PART持续改进措施

典型问题案例库建设收集问题案例分类归纳案例案例共享与分析案例应用于培训定期收集并整理手卫生督查中