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护理病历书写规范与要点

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CONTENTS

01

基本书写要求

02

内容结构规范

03

专业术语与记录标准

04

质量控制与审核

05

法律风险防范

06

技能提升与培训

01

基本书写要求

客观真实性与法律依据

具备法律依据

病历具有法律效应，应认真书写，确保各项记录准确无误，以备查阅。

03

病历书写应基于医学科学原理和临床实践，避免主观臆断和虚假描述。

02

遵循医学科学规律

病历记录必须客观真实

病历是医疗活动的重要记录，必须客观、真实地反映患者的实际病情和医护人员的诊疗过程。

01

记录时效性规范

医护人员应按照规定时间，及时完成病历书写，确保患者信息的实时性和准确性。

及时记录

对于规定的病历完成时间，应严格遵守，不得拖延。

按时完成

病历记录应按照时间顺序进行，保持连贯性。

顺序记录

信息完整性标准

患者基本信息完整

包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保患者信息的准确性。

01

病情记录详尽

详细记录患者的病史、症状、体征、辅助检查等信息，为诊断和治疗提供依据。

02

诊疗过程全面

记录患者的诊疗经过、治疗方案、药物使用及效果等，全面反映患者的诊疗情况。

03

02

内容结构规范

主诉与护理评估要点

主观感受

客观体征

评估内容

诊断依据

患者自述疼痛、不适、身体异常等。

体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

患者自理能力、心理状态、社会因素等。

主诉与现病史、既往病史、家族史等关联。

护理操作

执行的护理操作名称、时间、操作者等。

01

操作过程

具体操作步骤、患者反应、注意事项等。

02

护理效果

患者接受护理后的反应、症状改善情况等。

03

医嘱执行情况

执行医嘱的时间、内容、效果等。

04

护理措施执行记录

护理措施对患者病情的改善程度。

效果评价

针对可能出现的并发症所采取的预防措施。

并发症预防

01

02

03

04

患者生命体征、病情症状等变化。

病情观察

根据病情变化调整护理计划，提出下一步护理建议。

后续护理

病情变化与效果评价

03

专业术语与记录标准

统一格式与符号使用

按照规定的病历格式进行书写，包括患者基本信息、病史、医嘱、护理记录等部分。

病历格式统一

使用规定的符号表示相应的内容，如“√”表示已执行，“×”表示未执行等。

符号使用恰当

病历各部分内容应排版整齐，易于阅读和查找。

病历排版整齐

医疗术语规范表述

使用专业术语

在病历中应使用规范的医疗术语，避免使用俗语或口语。

01

术语准确无歧义

所使用的术语应准确无误，以免引起误解或歧义。

02

术语解释清晰

对于不常见的术语或缩写，应给予解释或注明全称。

03

双人核对签名制度

严格执行

双人核对签名制度应严格执行，不得随意更改或遗漏。

03

核对后，核对人应在病历上签名，并注明核对时间，以示负责。

02

签名负责

双人核对

在病历书写过程中，应由两名医务人员共同核对，确保病历内容的准确性和完整性。

01

04

质量控制与审核

日常病历自查流程

完整性检查

准确性检查

合理性检查

保密性检查

确认病历是否包含患者基本信息、病史、医嘱、护理记录等关键内容。

核对患者信息是否准确，医嘱执行是否及时、准确，护理记录是否真实、客观。

评估医疗行为是否符合医学规范，用药是否合理，病情观察是否及时、准确。

确保病历信息严格保密，未经授权不得泄露。

统计医嘱执行及时、准确的比例。

医嘱执行率

通过抽查、对比等方式，评估护理记录的真实性。

护理记录真实性

01

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03

04

评估病历书写是否符合医院或行业规范。

病历书写规范率

检查病历各项内容是否完整，无遗漏。

病历完整性

质控指标量化标准

问题病历反馈机制

反馈渠道

建立畅通的问题病历反馈渠道，如质控小组、上级医师等。

01

反馈内容

包括病历书写错误、遗漏、不合理等方面的问题。

02

及时处理

收到反馈后，及时调查、核实问题，提出改进措施并落实。

03

跟踪验证

对问题病历进行持续跟踪，确保问题得到有效解决。

04

05

法律风险防范

患者隐私保护条款

在病历中详细记录患者个人信息时需遵守相关隐私法规，确保患者个人信息安全。

严格遵守隐私保护法规

除非得到患者明确授权或法律法规要求，否则不得将病历信息泄露给无关人员。

有限度地分享病历信息

在病历中记录患者敏感信息时，需进行脱敏处理，如使用匿名、代号等。

患者信息脱敏处理

修改痕迹管理要求

修改内容审核

对病历修改内容进行审核，确保修改内容符合医学规范和法律法规要求。

03

只有授权人员才能对病历进行修改，确保病历的真实性和完整性。

02

严格管理修改权限

病历修改留痕

对病历的任何修改都需留下修改痕迹，包括修改时间、修改人、修改内容等。

01

电子病历合规保存

采取电子病历安全措施，如加密存储、访问