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配置中心溶媒错误发生的原因分析与对策

目的：探讨配置中心溶媒错误发生的原因与对策，为减少溶媒错误发生提供理论依据，提高临床用药安全。方法：收集我院配置中心2013年3月26日至4月21日溶媒错误案例并进行分析，总结错误发生原因并采取相应改善措施，观察改善后溶媒错误发生数和进步率。结果：经过实施改善措施后，溶媒错误发生明显减少。结论：通过改善措施的实施，溶媒错误发生明显减少，值得临床推广应用。

标签：配置中心；溶媒错误；原因；对策

静脉药物配置中心（PharmacyIntravenousAdmixtureService，PIVAS），将传统分散于各个病区静脉药物集中到一起进行配置，能够降低医疗和人力资源、以及错误率。即使如此，配置中心仍有错误发生，其中溶媒错误发生占多数。溶媒错误，即在药物调配过程中，从审方到成品复核中每个环节发生的与溶媒相关的错误。我院每日配置类药物总量稳定，约为4200-4500份，故以发生件数为计量单位。2012年我院配置中心发现溶媒错误2051件，占错误总数的30.5%，位居错误类型的第二位。严重危及患者用药安全，为寻找减少溶媒错误发生的相应对策，我院配置中心于2013年3月至2013年10月，对配置中心溶媒错误常见原因进行分析总结，并根据具体原因提出改善措施加以实施，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集我院配置中心2013年3月25日至2013年4月21日所有溶媒错误发生案例共计169例。2013年5月13日至2013年9月1日改善措施实施过程中溶媒错误发生案例，每阶段分别为151、135、106、84例，以及2013年9月2日至2013年9月29日改善后共計84例，2013年10月7日至11月3日改善措施效果确认过程中溶媒错误发生案例87例。

1.2方法

分析2013年3月25日至4月21日所有溶媒错误发生案例错误发生的原因，并根据发生原因制定相应改善措施以减少溶媒错误的发生。2013年5月13日至9月1日平均分为四个阶段，每个阶段27天，第一阶段试行对策一；第二阶段试行对策一、二；第三阶段试行对策一、对策二以及对策三；第四阶段对策一、二、三和对策四同时实行。2013年9月2日至9月29日效果维持阶段、10月7日至11月3日效果确认阶段应继续实施改善措施。观察每阶段溶媒错误发生数及进步率。进步率=[（改善后数据-改善前数据）÷改善前数据]*100%

1.3溶媒错误种类及原因

2013年3月25日至4月21日，溶媒错误共计169例，其中溶媒种类错误137例，占81.07%；溶媒剂量错误16例，占总数9.47%，非全量溶媒错误有9例，占5.32%；溶媒漏放5例，占2.96%；溶媒审方错误2例，占1.18%。对所有案例回顾性分析总结，发现溶媒错误发生原因主要有以下几项：（1）输液标签未归类；（2）单人排药；（3）溶媒查对关注度不够。（4）溶媒放置区域混乱；（5）输液标签上不同溶媒区分标志无；（6）思想不集中；（7）溶媒外形相似；

1.4减少溶媒错误的对策

根据溶媒错误发生的原因制定相应的改善措施：对策一，按溶媒种类打印标签，分类后排药；对策二，长期医嘱实施双人配合排药模式；对策三，制作溶媒查对提醒标识；对策四，放置溶媒位置重新划分，制作不同种类溶媒的标签。

1.5制定配置中心标准化操作规定

根据改善措施实施后溶媒错误发生改善情况，将相应改善措施标准化，制定相关操作规范。

2结果

改善措施实施后，相比较措施实施前、溶媒错误发生数明显下降。进步率明显，有统计学意义，见表1。

3讨论

溶媒错误，即在药物调配过程中，从审方到成品复核中每个环节发生的与溶媒相关的错误。溶媒错误的发生，危及患者用药安全，增加医疗风险和医疗纠纷概率，同时造成药物和人力资源的浪费，增加重复劳动，降低工作效率，着眼目前状况有必要理清因素，寻找相应对策，减少溶媒错误的发生，迫在眉睫。故我院配置中心于2013年3月至2013年10月，对配置中心溶媒错误常见原因进行分析总结，并根据具体原因提出改善措施加以实施。结果显示试行改善措施能够有效降低溶媒错误发生率，值得临床推广应用。

但尽管经过改善措施，效果维持确认阶段溶媒错误发生率仍有87例之多，还需广大医务工作者继续探索减少错误发生更好的方法，同时医护人员应增强责任意识，认真负责对待工作和病人，敬畏生命，进一步减少错误的发生。

参考文献

[1]王宝江.我国医院静脉药物配置中心的工作现状[J].医学理论与实践，2013，26（6）：737-738

[2]黄楚珠，佘白蓉，蔡德，等.静脉药物配置中心常见差错的分析及防范[J].慢性病学杂志，2010，12（5）：440-441.[3]孙启芳.静脉液体配置中心的差错分析及预防措施[J].湖南中医药大学学报，