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临床脑梗死后抗凝抗板、单抗双抗等用药策略及注意事项

一、概述

脑梗死是一种常见的脑血管疾病，抗凝和抗血小板治疗是脑梗死二级预防的重要措施。抗凝治疗主要通过抑制凝血因子的活性来防止血栓形成；抗血小板治疗则是通过抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，减少血栓形成。合理选择抗凝或抗血小板药物以及单抗、双抗方案，对于降低脑梗死复发风险至关重要。

二、抗血小板治疗

1.单药抗血小板治疗

-阿司匹林

机制：通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少血栓素A?（TXA?）的生成，从而抑制血小板的聚集。

用药策略：对于大多数非心源性脑梗死患者，阿司匹林是一线的抗血小板药物。常用剂量为75-100mg/d。急性脑梗死患者应在发病后24-48小时内开始使用阿司匹林。

注意事项：常见不良反应为胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹痛等，严重时可导致胃肠道出血。同时，还可能增加出血性卒中的风险。对于有胃肠道溃疡、出血病史的患者，应谨慎使用，必要时可联合使用质子泵抑制剂。

-氯吡格雷

机制：通过选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体的结合，进而抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，达到抑制血小板聚集的目的。

用药策略：适用于不能耐受阿司匹林的患者。常用剂量为75mg/d。对于高危患者，如近期发生急性冠状动脉综合征或接受冠状动脉支架置入术的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用氯吡格雷进行双抗治疗。

注意事项：不良反应相对较少，主要为皮疹、腹泻等。极少数患者可能出现严重的中性粒细胞减少症。在使用过程中，应定期监测血常规。

2.双联抗血小板治疗

-适用人群

-发病24小时内，具有高复发风险的急性非心源性轻型脑梗死（NIHSS评分≤3分）或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，双抗治疗时间为21天。

-冠状动脉支架置入术后的脑梗死患者，需要进行至少12个月的双联抗血小板治疗。

-用药策略

通常采用阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d的方案。在双抗治疗期间，应密切观察患者是否有出血倾向。

-注意事项

双联抗血小板治疗会显著增加出血风险，尤其是胃肠道出血和颅内出血。在治疗前，应评估患者的出血风险，对于有高出血风险的患者，应谨慎使用。治疗过程中，要定期进行血常规、凝血功能等检查，一旦发现出血迹象，应及时调整治疗方案。

三、抗凝治疗

1.心源性脑梗死

-非瓣膜性心房颤动

机制：心房颤动时，心房内易形成血栓，血栓脱落可导致脑梗死。抗凝药物通过抑制凝血因子的活性，减少血栓形成。

用药策略：对于CHA?DS?-VASc评分≥2分的非瓣膜性心房颤动患者，推荐使用口服抗凝药物，如华法林、新型口服抗凝药（NOACs）。华法林需要定期监测国际标准化比值（INR），将INR控制在2.0-3.0之间。NOACs包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等，不需要常规监测凝血功能。

注意事项：华法林的治疗窗较窄，受饮食、药物等因素影响较大，容易导致INR波动。使用过程中，应密切监测INR，及时调整剂量。NOACs的出血风险相对较低，但仍有出血的可能，尤其是消化道出血。对于严重肾功能不全的患者，使用NOACs时需要调整剂量。

-心脏瓣膜病

对于风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动或有血栓栓塞病史的患者，推荐使用华法林抗凝治疗，将INR控制在2.5-3.5之间。

注意事项：同非瓣膜性心房颤动使用华法林的注意事项，同时要关注患者的心功能情况，因为心脏瓣膜病患者的心功能可能影响抗凝治疗的耐受性。

2.其他情况

-急性心肌梗死合并脑梗死，若患者有左心室血栓形成，可考虑使用华法林抗凝治疗3-6个月，将INR控制在2.0-3.0之间。

-卵圆孔未闭合并不明原因脑梗死，对于高危患者，可考虑封堵卵圆孔或进行抗凝治疗。抗凝治疗可选用华法林或NOACs。

四、特殊情况的处理

1.出血转化

脑梗死患者在治疗过程中可能发生出血转化。对于少量出血转化且神经功能稳定的患者，可继续使用抗血小板药物，但应密切观察病情变化。对于大量出血转化或有明显神经功能恶化的患者，应立即停用抗凝和抗血小板药物，并根据出血情况进行相应的处理。待出血吸收后，再根据患者的具体情况决定是否重新启动抗凝或抗血小板治疗。

2.围手术期

对于需要进行手术的脑梗死患者，应评估手术的紧急程度和出血风险。对于择期手术，一般建议在停用华法林5-7天，INR恢复正常后进行手术。对于使用NOACs的患者，应根据药物的半衰期和手术的出血风险，在术前适当停药。术后，根据患者的情况，可在适当的时候重新启动抗凝或抗血小板治疗。

3.老年患者

老年脑梗死患者的肝肾功能可能有所减退，在使用抗凝和抗