老年冠心病患者潜在不适当用药目录、药物-药物相互作用表、高风险药物替代方案、常用药物剂量一览表、用药教育表.pdfVIP

附录A

（规范性）

住院患者药历

病区：病历号：床号：监护分级结果：

姓名性别年龄民族职业

2

身高（cm）体重(kg)BMI（kg/m）医保类型

主诉

入院诊断

心血管风险：☐未测☐已测☐低危☐中危☐高危☐极高危☐超高危

心电图：☐正常☐异常，具体描述：

冠脉CTA、造影结果：☐正常☐异常，具体描述：

心脏MRI：☐正常☐异常，具体描述：

主要血常规：☐正常☐异常，具体情况：

检查凝血功能：☐正常☐异常，具体情况：

血脂：☐正常☐异常TC：TG：

LDL-C：HDL-C：

肝功能：☐正常☐异常ALT：AST：

肾功能：☐正常☐异常Cr：CrCl：BUN：

出生地：长期居住地：

职业与工作条件：

工业毒物、粉尘、放射性物质接触史：☐有☐无

婚姻、配偶及子女情况：

个人史

不良嗜好：吸烟情况：☐否☐是年，支/日；

戒断情况：☐否☐是戒断年

饮酒情况：☐否☐是年，两/天；戒断情况：☐否☐已戒戒断年

☐饮食偏好☐其他

现病史及用药

既往史及用药

☐有☐无

怀疑药物食物名称/

过敏史及处置主要药物不良反应表现

☐☐☐

史处理措施及结果未停药停药后缓解对症治疗后缓解

☐☐☐

对症治疗后未缓解未再次使用再次使用后又出现

☐其它

18

家族史

药物名称

用药目的用法用量起止日期

（通用名称）

初始药物治疗

方案汇总

患者一般情况评估结果：

患者生活方式评估结果：

药学评估结果既往用药依从性评估结果：

一般医药知识评估结果：

药学评估结论：

（注：本部分参考《住院药历书写基本规范》药学评估表进行评估。）

1