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危重症患者血糖管理

危重症患者血糖异常的原因

-应激反应：危重症患者机体遭受严重创伤、感染、手术等应激刺激时，体内交感神经兴奋，分泌大量儿茶酚胺。同时，下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活，促使糖皮质激素、胰高血糖素等升糖激素分泌增加，这些激素拮抗胰岛素的作用，导致血糖升高。例如，严重烧伤患者，在受伤后的数小时内，血糖水平即可明显上升。

-药物影响：某些常用药物会影响血糖代谢。如糖皮质激素可促进糖原异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，导致血糖升高；免疫抑制剂如环孢素等也可能影响胰岛素的敏感性，使血糖调节失衡。此外，一些抗生素、利尿剂等也可能对血糖产生不同程度的影响。

-原有基础疾病：患者本身患有糖尿病或糖代谢异常，在危重症状态下，机体代谢紊乱加剧，血糖更难以控制。同时，其他基础疾病如肝脏疾病、肾脏疾病等会影响糖的代谢和调节，肝脏疾病可能导致糖原合成与分解异常，肾脏疾病则可能影响胰岛素的清除和作用。

-营养支持不当：危重症患者常需要进行营养支持，但如果营养方案不合理，如给予过多的碳水化合物或静脉输注高浓度葡萄糖溶液，会使血糖迅速升高。另外，肠内营养制剂的配方、输注速度等因素也会影响血糖水平。

血糖监测

-监测方法

-血糖仪指尖采血：这是最常用的床边血糖监测方法，操作简便、快速，能及时反映患者的血糖情况。但该方法受多种因素影响，如采血部位、操作方法、血糖仪准确性等。一般需严格按照操作规程进行，确保测量结果的准确性。

-动脉血气分析：在进行动脉血气分析时可同时检测血糖，其结果较为准确，能反映动脉血中的葡萄糖含量。但属于有创操作，频繁进行会增加患者痛苦和感染风险，通常在病情需要全面评估血气和血糖情况时采用。

-持续血糖监测系统（CGMS）：可连续动态监测皮下组织间液葡萄糖浓度，能提供更全面的血糖变化信息，发现不易被传统监测方法检测到的血糖波动。但价格相对较高，且存在一定的误差，需要定期与指尖血糖进行校准。

-监测频率：对于血糖不稳定、正在调整胰岛素剂量或接受强化胰岛素治疗的患者，应每1-2小时监测一次血糖；血糖相对稳定后，可适当延长监测间隔至4-6小时。对于使用肠内或肠外营养支持的患者，在开始营养支持的初期应增加血糖监测频率，密切观察血糖变化。

血糖控制目标

目前，对于危重症患者的血糖控制目标尚无统一标准。一般认为，将血糖控制在7.8-10.0mmol/L较为合适。严格的血糖控制（血糖4.4-6.1mmol/L）虽然可能降低感染等并发症的发生率，但也增加了低血糖的风险，而低血糖对危重症患者的危害更大，可导致脑功能障碍、心律失常等严重后果。因此，在血糖管理过程中，应权衡血糖控制的利弊，避免低血糖的发生。

治疗措施

-胰岛素治疗

-静脉胰岛素输注：对于血糖明显升高且病情较重的患者，常采用静脉胰岛素输注的方式。这种方法能快速、精确地控制血糖水平，便于根据血糖监测结果及时调整胰岛素剂量。一般先给予负荷剂量的胰岛素，然后根据血糖情况以一定的速度持续输注。在输注过程中，需密切监测血糖，每1-2小时调整一次胰岛素输注速度，使血糖平稳下降。

-皮下胰岛素注射：当患者病情相对稳定，血糖波动较小且可以进食时，可改为皮下胰岛素注射。根据患者的血糖水平和饮食情况，选择合适的胰岛素剂型和剂量。常用的胰岛素剂型包括短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素，可单独使用或联合使用。

-调整营养支持方案：根据患者的血糖情况调整营养支持的种类和剂量。减少碳水化合物的供给比例，适当增加脂肪和蛋白质的摄入。对于肠内营养支持，可选择低糖、高膳食纤维的营养制剂，并调整输注速度和时间。如果患者血糖持续升高，可暂停肠内营养或减少输注量，待血糖控制稳定后再逐渐恢复。

-处理原发病和诱因：积极治疗导致患者危重症的原发病，如控制感染、纠正休克、处理创伤等。同时，停用可能影响血糖的药物，如病情允许，可减少或停用糖皮质激素等升糖药物。

护理要点

-血糖监测护理：严格按照操作规程进行血糖监测，确保测量结果准确可靠。在采血过程中，要注意消毒，避免感染。同时，做好血糖监测记录，及时向医生汇报血糖变化情况。

-胰岛素使用护理：在静脉输注胰岛素时，要使用微量泵精确控制输注速度，确保胰岛素匀速输入。密切观察患者有无低血糖症状，如出汗、心慌、手抖、意识障碍等，一旦发现低血糖，应立即停止胰岛素输注，并给予葡萄糖溶液静脉注射或口服含糖食物。皮下注射胰岛素时，要注意注射部位的轮换，避免局部硬结和脂肪萎缩，影响胰岛素的吸收。

-饮食护理：对于能够进食的患者，要根据血糖控制目标制定合理的饮食计划。指导患者合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入量，避免高糖、高脂肪食物。定时定量进餐，避免暴饮暴食。如