智慧健康养老应用试点示范申报书〔示范街道（乡镇）〕.docVIP

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附件2

智慧健康养老应用试点示范申报书

〔示范街道（乡镇）〕

申报单位（盖 章 ）

推荐单位（盖 章 ）

申报日期

工业和信息化部编制

填写说明：

1.严格按照申报书提供的提纲进行编制，不得随意更改写作内容。

2.申报书打印要求：正反面打印。

一、申报街道（乡镇）基本情况

街道（乡镇）

名称

街道（乡镇）

地址

联系人

姓名

电话

职务

手机

传真

E-mail

*街道（乡镇）情况

年份

街道总人口数量（万人）

已投入资金情况（万元）

应用智能健康养老产品种类数量

智慧健康养老服务种类数量

智慧健康养老服务人数

智慧健康养老服务企业数量

智慧健康养老服务从业人员数量（万人）

2019

街道（乡镇）简介

（重点突出街道（乡镇）在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势等，不超过1000字）

联合申报的企业或机构简介

（重点突出联合申报企业或机构在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势等，不超过1000字）

所在地区资质情况

□智慧健康养老示范基地□居家和社区养老服务改革试点

□国家级医养结合试点单位

真实性承诺

我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。

负责人签字（章）：

公章：

年月日

注：1.标*部分，提供相应证明材料。

2.若联合申报的企业或机构为多家，则需将每家单位简介进行填写。

3.智能健康产品种类包括：手环（腕带）、腰带、胸带类；手表类；服饰内置类；心电监测类；血压监测类；血糖监测类；血氧监测类；体温监测类；体重/体脂类；家庭或社区用便携式多功能健康监测类；基层诊疗随访类；社区自助体验设备类；智能听诊类；智能监护类；智能康复类；智能护理类；家庭服务机器人。

二、示范街道（乡镇）创建方案

（一）街道（乡镇）简介和方案概述

1.街道（乡镇）简介

2.创建方案概述

（二）现有运行情况

1.街道（乡镇）已有资源和服务能力

2.服务标准、规范、体系建设情况

3.采用智慧健康养老产品情况

4.服务内容介绍

5.服务模式和服务运行情况

（三）创新性分析

1.服务创新

2.模式创新

3.服务拓展能力

4.特色介绍

（四）发展思路和目标

1.发展思路

2.发展目标

包括目标人群规模、社会/经济效益、投入/运营思路等

（五）具体创建内容和进度

（六）合作企业或机构情况

包括经营情况、规模、团队、技术/服务能力、在街道（乡镇）建设中承担的建设内容等

（七）保障措施

包括稳定充足的资金来源、健康养老资源整合、政策支持等

（八）可推广性分析

1.示范意义

2.推广价值

3.推广可行性等

三、说明或证明材料

（一）已投入资金证明

（二）街道情况证明

包括：街道（乡镇）总人口数、已投入资金情况、智慧健康养老服务人数、应用智能健康养老产品种类、智慧健康养老服务种类、智慧健康养老服务企业数量、智慧健康养老服务从业人员数量

*其中已投入资金情况、智慧健康养老服务人数、应用智能健康养老产品种类、智慧健康养老服务种类证明单独列出详细证明材料

（三）与企业合作情况相关说明或证明

（四）制定的服务标准、规范等证明

（五）所在地区资质情况证明

智慧健康养老示范基地、居家和社区养老服务改革试点、国家级医养结合试点单位证明

（六）所获的奖励