下肢静脉血栓的病例模版.pptx

下肢静脉血栓的病例模版汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.实验室检查

4.影像学检查

5.诊断

6.治疗计划

7.预后及随访

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男，职业：工程师。联系方式患者联系电话：138xxxx5678，家庭住址：XX市XX区XX路XX号。发病时间患者下肢静脉血栓发病时间为2023年4月10日，发病前有长时间乘坐飞机的旅行史。

主诉及现病史症状描述患者主诉右下肢肿胀、疼痛，行走困难，已持续约2周。发病过程患者无明显诱因下出现右下肢肿胀，随后疼痛加剧，活动受限，伴局部皮肤温度升高。加重因素患者在发病前曾乘坐飞机旅行约8小时，怀疑为长时间的飞行导致下肢静脉血栓形成。

既往史及个人史家族史患者家族中无血栓性疾病病史，父母及兄弟姐妹均健康。个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食习惯良好，无特殊职业暴露史。用药史患者无长期用药史，近期未服用过抗凝药物或其他影响血液凝固的药物。

02体格检查

一般情况一般状态患者神志清楚，精神状态良好，面色略显苍白，但无贫血貌。体重指数（BMI）为23，体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分。皮肤色泽皮肤弹性良好，无皮疹、瘀点、瘀斑等异常，但右下肢皮肤色泽较左侧略深，局部有轻度压痛。生命体征血压正常，为120/80mmHg，心率稳定，无杂音，肺部呼吸音清晰，无干湿性啰音。腹部平软，无压痛、反跳痛。

局部体征肿胀情况右下肢明显肿胀，尤其是小腿部位，肿胀程度约为正常下肢的1.5倍，伴有明显的张力感。疼痛表现右下肢疼痛，尤以站立和行走时加剧，疼痛性质为钝痛，夜间休息时疼痛有所减轻。皮肤温度右下肢皮肤温度较左侧升高，局部皮肤温度约为37.5℃，触摸有温热感，但无红肿及明显炎症反应。

辅助检查血液学检查D-二聚体水平升高至1.5mg/L，超出正常参考值范围，提示有血栓形成的可能性。血常规检查未见明显异常。凝血功能检查APTT（活化部分凝血活酶时间）和PT（凝血酶原时间）均在正常范围内，但INR（国际标准化比值）轻度升高，为1.2，提示轻度凝血功能障碍。超声检查超声检查显示右下肢深静脉内可见实性充填，血流速度减慢，静脉瓣膜功能不全，符合下肢静脉血栓形成的特征。

03实验室检查

血液学检查D-二聚体D-二聚体检测结果为1.5mg/L，高于正常参考范围0.3-0.5mg/L，提示血栓形成的可能性较大。凝血酶原时间PT检测结果为13.6秒，正常参考范围是11.0-14.0秒，轻度延长，可能与体内凝血系统活跃有关。活化部分凝血活酶时间APTT检测结果为32秒，正常参考范围是25-35秒，在正常范围内，提示凝血功能基本正常。

凝血功能检查APTT活化部分凝血活酶时间（APTT）为30秒，较正常参考值25-35秒有所延长，提示可能存在凝血异常。PT凝血酶原时间（PT）为13.8秒，略高于正常参考范围11-14秒，表明凝血系统功能可能存在轻度障碍。INR国际标准化比值（INR）为1.2，超出正常范围0.8-1.2，提示患者存在血液高凝状态，需注意血栓风险。

其他相关检查肾功能检查血肌酐（Cr）为90μmol/L，尿素氮（BUN）为5.2mmol/L，均在正常参考范围内，提示肾功能正常。肝功能检查谷丙转氨酶（ALT）为35U/L，谷草转氨酶（AST）为25U/L，总胆红素（TBIL）为10μmol/L，均在正常参考值范围内。血糖血脂检查空腹血糖（FPG）为5.6mmol/L，总胆固醇（TC）为4.8mmol/L，甘油三酯（TG）为1.3mmol/L，均在正常参考范围内。

04影像学检查

超声检查静脉血流超声检查显示右下肢深静脉内血流信号充填欠佳，流速减慢，平均流速仅为10cm/s，远低于正常流速的20-30cm/s。静脉瓣膜静脉瓣膜功能不全，表现为瓣膜关闭不全，导致血液反流，瓣膜开放时间延长至0.5秒，超过正常参考值0.3秒。血栓形态血栓形态呈实性充填，表面不平整，回声增强，长度约为8cm，位于股静脉中段，符合下肢静脉血栓的特征。

CT或MRI检查CT表现CT血管造影（CTA）显示右下肢深静脉内可见条形高密度影，长度约10cm，位于股静脉中段，周围软组织肿胀，符合静脉血栓的典型CT表现。MRI表现MRI检查显示右下肢静脉内存在流空信号缺失区，T2加权像上表现为高信号，边界清晰，进一步证实了静脉血栓的存在。血栓位置血栓位于股静脉中段，近端静脉扩张，远端静脉血流受阻，静脉瓣膜可见明显扭曲，进一步证实了血栓导致的静脉回流障碍。

其他影像学检查血管造影血管造影检查清晰地显示了血栓的部位和范围，血栓位于右股静脉中段，长度约8cm，近端静脉扩张，远端静脉血流受阻。下肢静脉造影下肢静脉造影结果显示，右侧股静脉及腘静脉内存在充盈缺损，血