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心内科病历书写范文2025

一、一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[婚姻情况]

民族：[所属民族]

职业：[具体职业]

籍贯：[患者籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复胸闷、心悸[X]年，加重伴气促[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现胸闷、心悸，呈阵发性发作，每次持续约[X]分钟至[X]小时不等，发作无明显规律，与活动、饮食、情绪等无明显关联，休息后可自行缓解，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，性质同前。

[具体时间]前，患者自觉胸闷、心悸症状较前加重，发作频率增加，且伴有气促，活动耐力明显下降，爬[X]层楼梯即感呼吸困难，夜间不能平卧入睡，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，无发热、胸痛、咯血、头晕、黑矇、晕厥等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“冠心病？心力衰竭？”收入我科。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用“[降压药名称]”降压治疗，血压控制情况不详。否认糖尿病、慢性支气管炎、哮喘等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；少量饮酒，已戒酒[X]年。生活规律，无特殊不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

父母均已故，死因不详。否认家族性遗传疾病及传染病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压值]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，高枕卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺下界移动度正常。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以双下肺为著，未闻及干啰音。

（六）心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，搏动范围直径约[具体数值]cm，无抬举样搏动、震颤及心包摩擦感。心界向左下扩大，心率[具体心率]次/分，心律不齐，可闻及期前收缩，约[X]次/分，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（七）腹部

腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下[具体数值]cm，剑突下[具体数值]cm，质软，边缘钝，有轻压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

（八）四肢脊柱

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛及活动受限，双下肢中度凹陷性水肿。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，红细胞[具体数值]×1012/L，白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞[具体百分比]%，淋巴细胞[具体百分比]%，血小板[具体数值]×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

3.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L，白蛋白[具体数值]g/L。肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具体数值]U/L。脑钠肽（BNP）[具体数值]pg/ml。

4.电解质：钾[具体数值]mmol/L，钠[具体数值]mmol/L，氯[具体数值]mmol/L，钙[具体数值]mmol/L。

（二）心电图检查

1.窦性心律，频发室性期前收缩，部分呈二联律、三联律。

2.ST-T改变：V?-V