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护理不良事件RCA分析
--防跌倒专题
跌倒病人RCA分析
第1页
前言
跌倒高危科室
RCA分析
跌倒病人RCA分析
第2页
主要内容
第一阶段个案发生过程
第二阶段近端原因分析
第三阶段根本原因确认
第四阶段发展改进行动
What
How
Why
Action
跌倒病人RCA分析
第3页
RCA小组组员：护士长，科室护士
问题：一名患者在入厕时跌倒
资料搜集：患者病史，目击者叙述、观察资料，文件统计
1
第一阶段个案发生过程
What
跌倒病人RCA分析
第4页
患者普通资料
患者,男性,36岁,诊疗:腰2椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后
病史资料:患者有十余年精神分裂症病史，性格偏执，当前长久服用“氯氮平”
专科情况：
肌力
双上肢肌力正常.
右下肢近端肌力2级远端1级，左下肢近端肌力2+级，远端肌力2-级
ADL
50分日常生活部分依赖
转移与平衡
能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级
跌倒病人RCA分析
第5页
事件流程时间表
时间
事件
2/3
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣传教育，床头悬挂防跌倒标志。
21/3
18：50
患者由家眷（母亲）陪同坐轮椅外出散心，期间患者尿急，独自上公共厕所，家眷（母亲）未跟随进公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起因为站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。患者无头部着地，意识清楚，呼叫家眷，家眷扶起患者，推轮椅回病房。
跌倒案件回放.mp4
跌倒病人RCA分析
第6页
19:20
患者家眷通知护士及值班医生，护士了解受伤经过，查看患者皮肤，左膝关节可见片状淤红，左足外踝可见0.5*0.5cm皮损，测量生命体征正常。患者诉左下肢疼痛，予扶他林外涂。上报护士长。
22/3
8:00
护士长、护理组长查看患者，安抚患者，了解跌倒地点环境，组织RCA分析，上报护理部
时间
事件
事件流程时间表
跌倒病人RCA分析
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事件流程时间表
时间
事件
23/3
患者左下肢疼痛缓解，左下肢淤红已部分消褪，左足外踝皮损处已结痂。患者出院。无投诉纠纷。
跌倒病人RCA分析
第8页
查看文字资料
1.有防跌倒评定：8分
2.床头有悬挂防跌倒提醒牌
3.护理统计
4.患者肌力活动指导？
5.病人转移技巧培训？
6.跌倒发生处理预案？
跌倒病人RCA分析
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第二阶段近端原因分析
2
AskingWhys？
1.为何病人没有家眷陪同上洗手间？
2.为何不随身携带小便器？
3.为何宣传教育机制失效？
4.为何未对重点病人进行交接班？
5.接班后值班护士对外出病人有没有评定？
Why
跌倒病人RCA分析
第10页
鱼骨图要因分析(从“人机物环法”五个方面分析）
宣传教育方法、频次不足
性格偏执，
拒绝家眷陪同
未做好交接班（值班护士对本班高危病人不熟悉）
无评价反馈机制
层级管理欠缺
关键制度落实不足
防跌意识微弱、知识缺乏
对自己能力评定过高
不掌握如厕技巧
评定不足（如厕情况、外出病人）
未指导如厕技巧
未落实防跌倒宣传教育
照护意识微弱
防跌意识微弱
不掌握如厕技巧
无肌力活动指导
防跌知识缺乏
跌倒风险管理制度欠缺
跌倒病人RCA分析
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第三阶段根本原因确认
3
病区对防跌倒风险管理缺乏明确指导
病区对跌倒高危病患无提醒功效
护理层级管理欠缺
管理面
执行面
交接班制度未落实
评定不足（跌倒高危地点、如厕情况、外出病人等）
宣传教育方法、频次不足
无评定患者及陪护防跌知识知晓率
How
跌倒病人RCA分析
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第四阶段发展改进行动
Action
跌倒病人RCA分析
第13页
项目
详细内容
时间安排
责任人
人
1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专题，人人参加
2.全员培训考评，要求全部过关
（1）操作：床椅转移技巧
（2）理论：相关知识、指导、新评定表使用
机
1.依据科室情况，申请坐便椅一张
2.轮椅性能检验（刹车、安全带）
两周1次
中期班
物
1.建立宣传教育册两本，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌倒知识
2.申请轮椅铁链锁15条
3.病房木椅检验
两周1次
中期班
法
1.制订患者肌力活动指导
2.制订跌倒发生处理预案
3.制订宣传教育执行单（见附件）
4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检验评定单
天天
组长
6.管床护士、专题班重复讲解相关知识
天天
管床护士
7.交叉检验：病人反馈、知识掌握情况
每七天1次
管床护士
8.每组抽查2-3人
每七天1次
组长/护长
9.设置新规：
（1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作RCA分析课件
（2）发生跌倒及时检验相关文书书写
（3）隐瞒不
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