临床护理文书书写规范、易错点及法律风险提示.docVIP

临床护理文书书写规范、易错点及法律风险提示

20个常见书写错误

一、时间记录类错误

错误案例：患者诉切口疼痛，遵医嘱给予哌替啶50mg肌注

（未记录具体执行时间）

正确规范：2025-03-1914:20患者主诉切口疼痛评分7分，遵医嘱于14:25给予盐酸哌替啶注射液50mg臀大肌肌注，用药后30分钟疼痛缓解至3分

法律风险：未记录具体执行时间可能导致医嘱追溯困难，违反《侵权责任法》第58条关于病历完整性的规定

系统录入要点：

使用电子病历系统自动生成的时间戳

特殊操作（如输血、抢救）需精确到分钟

发现时间跳跃立即核查系统设置

过敏史记录缺陷

错误案例：青霉素过敏（+）（未记录过敏反应类型）

正确规范：青霉素过敏史（+）：2023年因上呼吸道感染输注青霉素钠后出现全身皮疹伴呼吸困难，经抢救后缓解

法律风险：笼统记录可能导致过敏性休克等严重后果，违反《医疗纠纷预防和处理条例》第15条

系统录入要点：

1.启用过敏史结构化模板；

2.关联药品数据库自动识别禁忌；

3.新增过敏史需双人核对

三、护理措施描述模糊

错误案例：加强翻身拍背（未说明具体频次及评估）

正确规范：每2小时协助翻身，翻身时叩击背部T5-L3区域，力度适中，每日评估皮肤完整性，目前未见压红

法律风险：模糊表述可能被认定为未尽护理义务，参照《民法典》第1218条医疗机构过错推定原则

系统录入要点：

使用护理措施代码库规范表述

关联评估表单自动生成记录

设置频次提醒功能

四、签名与修改问题

错误案例：护士：李××（代签）（未注明代签人信息）

正确规范：执行护士：王××（202503191420）核对护士：张××（202503191422）

法律风险：代签行为违反《病历书写基本规范》第8条，可能构成伪造病历

系统录入要点：

采用电子CA认证签名

系统自动记录修改痕迹

禁止非授权账号登录

五、特殊检查告知缺失

错误案例：行CT增强扫描（未记录对比剂过敏风险告知）

正确规范：向患者家属详细说明CT增强扫描目的、对比剂风险及注意事项，家属签署知情同意书后于15:00送放射科检查

法律风险：未履行告知义务可能引发知情同意权纠纷，依据《侵权责任法》第55条

系统录入要点：

检查申请单关联知情同意模板

系统自动推送告知内容

执行后自动生成闭环记录

六、重点观察项目遗漏

错误案例：患者留置尿管通畅（未记录尿液性状）

正确规范：尿管在位通畅，尿液呈淡黄色，量约300ml/小时，pH值6.5，尿比重1.018

法律风险：关键指标缺失可能延误病情判断，参照《医疗事故处理条例》第2条

系统录入要点：

使用专科评估表结构化录入

设置危急值自动预警

关联检验结果自动生成趋势图

七、抢救记录不完整

错误案例：患者突发心跳骤停，立即进行心肺复苏（未记录抢救持续时间及用药）

正确规范：16:15患者意识丧失，大动脉搏动消失，立即启动CPC（心肺复苏术），持续胸外按压30:2比例，16:18静推肾上腺素1mg，16:25恢复自主心律

法律风险：抢救记录不全可能导致举证不能，依据《病历书写基本规范》第22条

系统录入要点：

启用抢救记录专用模板

自动生成抢救时间轴

关联医嘱系统同步记录用药

八、跨科室交接疏漏

错误案例：患者转ICU治疗（未记录转出时生命体征）

正确规范：转出时体温37.2℃，心率112次/分，血压108/65mmHg，SpO?95%，带气管插管及深静脉置管各1根

法律风险：交接不清可能引发后续治疗争议，违反《医疗质量安全核心制度》第7条

系统录入要点：

使用标准化交接表单

自动生成交接核查清单

跨系统数据自动同步

九、护理评估不及时

错误案例：患者病情稳定（连续3日未进行疼痛评估）

正确规范：患者主诉切口疼痛评分3分（NRS），使用自控镇痛泵（PCA），每4小时评估1次，今日评估3次均为3分

法律风险：未按规范频次评估可能构成过失，参照《护理分级》国家标准（GB/T35796-2023）

系统录入要点：

设置评估频次自动提醒

超时未评估系统自动锁定

关联疼痛评估工具模块

十、辅助检查处置不当

错误案例：超声检查提示肝内占位（未记录后续处置）

正确规范：腹部超声提示肝右叶实性占位（3.2cm×2.8cm），已通知主管医师并预约增强CT检查

法律风险：异常结果未及时报告可能延误诊疗，依据《执业医师法》第26条

系统录入要点：

异常报告自动弹窗提醒

关联处置流程标准化模板

记录闭环管理状态

十一、输血记录缺失

错误案例：输血200ml（未记录血型及交叉配血结果）

正确规范：输注O型RhD阳性悬浮红细胞